PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KULON PROGO

KECAMATAN GIRIMULYO
DESA JATIMULYO
Alamat : Sokomoyo , Jatimulyo , Girimulyo , Kulon Progo, D I Y,

No : /VII/2014 Kepada
Lamp : 1 Bendel Yth. Bapak Bupati Kulon Progo
Hal : Permohonan Bantuan Cq. Kepala DINSOSNAKERTRANS

Kab Kulon Progo

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Jatimulyo,Kec Girimulyo, Kab Kulon Progo.
Melaporkan bawha, Warga Saya :

Nama : Sukirman
TTL : Kulon Progo,11-09-1957
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Beteng, Jatimulyo,Girimlyo,Kulon Progo.
Pekerjaan : Petani Pekebun

Orang tersebut benar-benar warga kami yang mengalami kecelakaan terjatuh dari pohon
Kelapa saat menyadap. Pada Hari Sealsa Tanggal 08 Juli 2014.
Untuk itu Saya mohon agar bapak berkenen memberikan bantuan kepada warga saya tersebut
di atas.
Demikiasn permohonan ini saya buat atas terkabulnya permohonan ini Saya haturkan banyak
terimakasih.

Jatimulyo,11 Juli 2014

Kepala Desa Jatimulyo

Terlampir: Surat keterangan Penderes

: Foto Copy KK/KTP

Mengetahui ............................
Camat Girimulyo

..............................
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KULON PROGO
KECAMATAN GIRIMULYO
DESA JATIMULYO
Alamat : Sokomoyo , Jatimulyo , Girimulyo , Kulon Progo, D I Y,

SURAT KETERANGAN
No: /VII/2014

Yang bertanatangan du bawah ini kepala Desa Jatimulyo, Kec Girimulyo,Kab Kulon Progo
menerangkan bahwa:

Nama : SUKIRMAN
Tempat. Tgl Lahir : Kulon Progo,11-1957
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani
Alamat : Beteng, Rt.065. Rw. 017,Jatimulyo,Girimulyo, Kp.

Menerangkan Bahwa Orang tersebut di atas berprofesi sebagai penderes kelapa.

Demikian keterangan ini agar dapat di pergunakan sebagaimana mestinya

Jatimulyo, 11 Juli 2014

Kepala Desa Jatimulyo

....................................