Desa : Jatimulyo

Kecamatan : Girimulyo

SURAT KETERANGAN
Register No. ……………………

Yang bertanda tangan ini Kepala Desa ………………………………………….Kecamatan

………………………………………Kabupaten Kulon Progo.
Menerangkan bahwa :

Nama :……………………………………………………………
Tpt/Tgl/Lhr : ……………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
Nama Ibu Kandung : ……………………………………………………………
No Telp/HP : ……………………………………………………………

Orang tersebut di atas betul penduduk Desa :

………………………………………….Kecamatan ……………………………….. Kabupaten
Kulon Progo dan mempunyai usaha :
………………………………………………………………………………………………………
Surat keterangan ini dibuat untuk mengajukan kredit di BRI Unit : TEMON
Demikian surat ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jatimulyo, …………………………
Kepala Desa Jatimulyo

……………………………………