PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO

KECAMATAN GIRIMULYO
DESA JATIMULYO
Alamat : Sokomoyo , Jatimulyo , Girimulyo , Kulon Progo, D I Y 55674

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : / VII / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Jatimulyo,Girimulyo,Kulon Progo DIY menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

Nama : DRA. SRI WAHYUNI ESTI

NIK : 3401096904640001
Tempat/Tgl.Lahir : Kulon Progo, 29 April 1964
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status : Kawin
Alamat : Beteng RT 64 RW 16,Jatimulyo,Girimulyo,
Kulon Progo,DIY.

Orang tersebut diatas benar-benar Penduduk Desa Jatimulyo,Kec Girimulyo,Kab Kulon Progo DIY yang
keadaan ekonominya benar-benar tidak mampu/lemah serta berpenghasilan tidak menentu.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jatimulyo, 06 Juli 2017

Kepala Desa Jatimulyo

PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO

KECAMATAN GIRIMULYO
DESA JATIMULYO
Alamat : Sokomoyo , Jatimulyo , Girimulyo , Kulon Progo, D I Y 55674
 SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
NOMOR : / VII / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Jatimulyo,Girimulyo,Kulon Progo DIY menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

Nama : SURATMAN
NIK : 3401092105640002
Tempat/Tgl.Lahir : Kulon Progo, 21 Mei 1964
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Status : Kawin
Alamat : Sibolong RT 87 RW 21,Jatimulyo,Girimulyo,
Kulon Progo,DIY.

Orang tersebut diatas benar-benar Penduduk Desa Jatimulyo,Kec Girimulyo,Kab Kulon Progo DIY yang
keadaan ekonominya benar-benar tidak mampu/lemah serta berpenghasilan tidak menentu.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jatimulyo, 06 Juli 2017

Kepala Desa Jatimulyo

 PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO
KECAMATAN GIRIMULYO
DESA JATIMULYO
Alamat : Sokomoyo , Jatimulyo , Girimulyo , Kulon Progo, D I Y 55674

No : /VII/2017
Lamp :-
Hal : Laporan Kehilangan KK
Kapada
Yth. Kapolsek Girimulyo
Di Girimulyo

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Jatimulyo,Girimulyo,Kulon Progo DIY menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

Nama : MADIYO SUNYOTO/PARMIN

NIK : 3401091404400001
Tempat/Tgl.Lahir : Kulon Progo, 14 April 1940
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Status : Kawin
Alamat : Karanggede RT 070 RW 018,Jatimulyo,Girimulyo,
Kulon Progo,DIY.

Orang tersebut diatas benar-benar Penduduk Desa Jatimulyo,Kec Girimulyo,Kab Kulon Progo DIY yang
kehilangan Kartu Keluarga ( KK ) No : 340190601051927 hilang di perjalanan Karanggede Sampai dengan
Jonggrangan, sehingga kami mohon di terbitkan surat kehilangan atas nama yang bersangkutan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jatimulyo,14 Juli 2017

Pemegang Surat Kepala Desa Jatimulyo

MADIYO SUNYOTO/PARMIN ......................................

Mengetahui
CAMAT GIRIMULYO

____________________