Anda di halaman 1dari 2

SURAT KETERANGAN MISKIN

Nomor : / 2024 / SA /2017

Keuchik Gampong Kecamatan Peureulak Kabupaten Aceh Timur,


dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
NIK :
Tempat /Tgl. Lahir : ,
Agama :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Kecamatan Peureulak Kabupaten Aceh
Timur.

Benar yang tersebut namanya diatas Penduduk Gampong


Kecamatan Peureulak Kabupaten Aceh Timur dan menurut laporan kepada
kami yang bersangkutan termasuk dalam keluarga yang kehidupan sosial
ekonominya tergolong Kurang Mampu/Miskin.

Demikian surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya

untuk dapat di pergunakan seperlunya.

, 21 Februari 2017
Keuchik Gampong
Kec. Peureulak

_____________________________

Anda mungkin juga menyukai