SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : USMAN
Nik : 1103101206480001
Tempat/Tgl. Lahir : Seuneubok Baro, 12-06-1948
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Status : Kawin
Agama : Islam
Alamat : Dusun Tani Makmur Gampong Cek Embon
Kecamatan Peureulak Kabupaten Aceh Timur.

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya adalah benar

warga negara indonesia ( WNI ) Ayah kandung dari Agussalim dan belum
pernah terdaftar dalam kartu keluarga ( KK ) siapapun dengan Identitas
sebagai berikut :
Nama : AGUSSALIM
Tempat/Tgl. Lahir : Aceh Tamiang, 17-08-1980
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Belum bekerja
Status : Belum Kawin
Agama : Islam
Alamat : Dusun ................Gampong ................
Kecamatan Peureulak Kabupaten Aceh Timur.
Atas pernyataan tersebut maka dengan ini saya mohon kepada Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Aceh Timur, Agar dapat
memberikan Identitas Kependudukan kepada anak saya dengan nama yang
tersebut di atas.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila

di kemudian hari terjadi sesuatu bertentangan dengan hukum, maka saya
bersedia di tuntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

................, 04 Mei 2016

Yang membuat Pernyataan

ZAINUDDIN

SAKSI :

Sekdes Kadus Lhok

Pase

( BADRUDDIN ) ( RIDWAN )