Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : /

Camat Kecamatan Peureulak Kabupaten Aceh Timur Provinsi Aceh,


dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Alamat :
Dusun :
Kecamatan :
Kabupaten :

Benar namanya yang tersebut diatas adalah Penduduk Gampong


.. Kecamatan Peureulak Kabupaten Aceh Timur.

Demikian surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya


untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Peureulak..
a.n. CAMAT PEUREULAK
SEKCAM

MUSLIDAR, SH
NIP. 19660415 199101 1 003

Anda mungkin juga menyukai