PEMERINTAH KABUPATEN OKU TIMUR

KECAMATAN SEMENDAWAI SUKU III

DESA …………………
Jln. Raya ………………………………….

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor :

Kepala Desa ………………………….. Kecamatan …………….Kabupaten OKU Timur Prov.

Sumatera Selatan menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama :
2. NIK :
3. Jenis Kelamin :
4. Tmpt/ Tgl/ Lahir :
5. Agama :
6. Status Dalam Keluarga :
Alamat :

Bahwa yang namanya tersebut diatas benar – benar Penduduk dan Berdomisili Desa
……………………….Kecamatan ………….Kabupaten OKU Timur dan telah meninggal dunia pada :
Hari :
Tgl/ Bln/ Thn :
Waktu :
Penyebab Kematian :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
seperlunya.

Yang mengetahui, ……………………… , ………………….

Keluarga . KEPALA DESA ………….

………………………..