SURAT ETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini para Ahli Waris Almarhum ............ yang meninggal dunia pada hari
Senin tanggal 10-06-2019 di ............. Desa ........ Kecamatan ........ Kabupaten ........ sesuai dengan Surat
Keterangan Kematian Nomor: .......... menyatakan dengan sesungguhnya bersedia diangkat sumpah bahwa
dari perkawinan Almarhum ........ dengan Ibu .......... telah dilahirkannya 3 (tiga) orang anak yang masih
hidup:

1. Nama : ...... (Istri) umur 63 tahun.

Tempat /Tgl Lahir : ..........
Alamat : .........

2. Nama : ........... (Anak pertama) umur 46 tahun.

Tempat /Tgl Lahir : ..............
Alamat : .................

3. Nama : .......... (Anak kedua) umur 42 tahun.

Tempat /Tgl Lahir : ............
Alamat : ...................
4. Nama : ........... (Anak ketiga) umur 37 tahun.
Tempat /Tgl Lahir : ...........
Alamat : ...............
Selain nama-nama di atas tidak ada lagi Ahli Waris lainnya yang sah.
Demikian keterangan dan pernyataan Surat Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dalam
keadaan sehat akal dan pikiran, tanpa adanya unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila pernyataan
ini tidak benar, kami sanggup dan bersedia diproses sesuai hukum yang berlaku di negara ini.

Dikeluarkan : .........
Pada Tanggal : ..............
Ahli Waris:
1. ........ (Istri) ...............
2. .........(pertama) ...............
Meterai
3. .......... (kedua) ............... 6.000
4. ......... (ketiga) ...............

Mengetahui:
CAMAT ............
Tercatat dalam buku Register Kecamatan Rimbo Bujang Kepala Desa ...........
No. Reg : ______________________ No. Reg : ______________________
Tanggal : ______________________ Tanggal : ______________________

............................................... ..................
NIP. 19710328 199303 2 002