Lembar ini untuk distaples di map bagian depan

KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN BADUNG

PROVINSI BALI

BLANGKO PERMOHONAN
PERTIMBANGAN TEKNIS PERTANAHAN
DALAM RANGKA PERSETUJUAN ATAU PENOLAKAN IZIN LOKASI /
PEMBERIAN / PERPANJANGAN ATAU PEMBAHARUAN HAK ATAS TANAH /
PENEGASAN STATUS DAN REKOMENDASI PENGUASAAN TANAH TIMBUL /
PERUBAHAN PENGGUNAAN DAN PEMANFAATAN TANAH

DITERIMA TANGGAL : _________________________________________________

NAMA PEMOHON : _________________________________________________
ALAMAT BANJAR : _________________________________________________
KEL./DESA : _________________________________________________
KECAMATAN : _________________________________________________
KABUPATEN : BADUNG

TANAH YANG DIMOHON

ALAS HAK :
LUAS :
BANJAR :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
 PERMOHONAN PERTIMBANGAN TEKNIS PERTANAHAN
PERUBAHAN, PENGGUNAAN DAN PEMANFAATAN TANAH

Kepada Yth,
Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Badung
Di - Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
Bertindak untuk atas nama : ……………………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan Pertimbangan Teknis Pertanahan Dalam Rangka Perubahan,
penggunaan dan Pemanfaatan Tanah, Untuk Keperluan ………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………

Dengan keterangan sebagai berikut :

1. Letak tanah yang dimohon :

a. Jalan / Banjar : ……………………………………………………………………
b. Desa / Kelurahan : ……………………………………………………………………
c. Kecamatan : ……………………………………………………………………

2. Luas tanah yang dimohon : ……………………………………………………………………

3. Status / penguasaan tanah : Hak……………………/ Desa..…………………/ Tanah Negara
4. Penggunaan tanah saat ini : ……………………………………………………………………
5. Rencana Penggunaan Tanah : ……………………………………………………………………

Sebagai kelengkapan permohonan, Bersama ini kami lampirkan :

1. Surat kuasa, (apabila dikuasakan),
2. Fotokopi KTP dan KK (pemilik dan kuasa),
3. Fotokopi Sertipikat Kepemilikan Tanah,
4. Fotokopi SPPT PBB Tahun Terakhir,
5. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak,
6. Peta yang memuat koordinat polygon batas letak lokasi,
7. Rencana kegiatan usaha atau rencana penggunaan dan pemanfaatan tanah.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, dan kami bertanggungjawab atas kebenaran persyaratan
yang dilampirkan di atas.

…………………, ………………..
Pemohon,

(__________________________)
 SURAT PERNYATAAN TANAH-TANAH YANG DIKUASAI PEMOHON

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :
Bertindak untuk dan atas nama ……………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

Bahwa saya, istri / suami, anak-anak, dan atau perusahaan yang satu grup, telah mempunyai tanah-
tanah termasuk tanah yang dimohon sebanyak( ) bidang dan luas keseluruhan
2
adalah m
Yang perinciannya terdiri dari:

Status Hak (Jelaskan Nomor Hak/ Belum

No. Luas (m2) Letak Tanah
Sertipikat)

Pernyataan ini kami buat dalam rangka mengajukan permohonan Pertimbangan Teknis
Pertanahan dalam rangka Persetujuan atau Penolakan Izin Lokasi, Pemberian / Perpanjangan Atau
Pembaharuan Hak Atas Tanah / Penegasan Status dan Rekomendasi Penguasaan Tanah Timbul.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan sanggup dituntut dihadapan
hukum baik secara perdata maupun pidana, apabila ternyata dikemudian hari pernyataan saya tidak
benar.

………………, ………………..
Yang Membuat Pernyatan,

Materai 6.000

…………………………………………
 KETERANGAN DAN SKET LOKASI BIDANG TANAH DIMOHON

1. Identitas Pemohon
a. Nama :
b. Bertindak untuk dan atas nama :
c. Pekerjaan :
d. Alamat :

2. Keterangan Bidang Tanah yang Dimohon

a. Letak :
b. Luas :
c. Bukti pemilik tanah :
d. Kondisi Fisik Tanah :
e. Fasilitas Penunjang :
f. Penggunaan tanah saat ini :
g. Rencana pemanfaatan tanah :

3. Penggunaan Tanah Penyanding

1. Utara
2. Timur
3. Selatan
4. Barat

4. SKET BIDANG TANAH SKALA :

KETERANGAN:

Bidang Tanah yang di mohon

PEMOHON
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini : __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

1. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Menerangkan berhubung dengan kesibukan pekerjaan yang tidak dapat ditinggalkan, maka dengan ini memberi
kuasa kepada : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ dan / atau _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
_________________________Khusus________________________
Untuk dan atas nama pemberi kuasa, mengurus/menyelesaikan segala urusan yang berhubungan dengan
pendaftaran termasuk mengambil sertifikatnya bila telah selesai atas : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Untuk keperluan tersebut yang diberi kuasa berhak untuk menghadap kepada siapapun dan dimanapun.
Khususnya kepada instansi dan Pejabat di Kantor Pertanahan, memberikan keterangan-keterangan, surat-surat
yang diperlukan, menandatangani surat-surat yang diperlukan, menerima tanda terimanya, dan selanjutnya
melakukan segala tindakan yang diperlukan hingga tercapainya maksud tersebut diatas tanpa ada yang
dikecualikan,

PENERIMA KUASA PENERIMA KUASA

( ) 1 ( )

2 ( )
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini : __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

3. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Menerangkan berhubung dengan kesibukan pekerjaan yang tidak dapat ditinggalkan, maka dengan ini memberi
kuasa kepada : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ dan / atau _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
_________________________Khusus________________________
Untuk dan atas nama pemberi kuasa, mengurus/menyelesaikan segala urusan yang berhubungan dengan
pendaftaran termasuk mengambil sertifikatnya bila telah selesai atas : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Untuk keperluan tersebut yang diberi kuasa berhak untuk menghadap kepada siapapun dan dimanapun.
Khususnya kepada instansi dan Pejabat di Kantor Pertanahan, memberikan keterangan-keterangan, surat-surat
yang diperlukan, menandatangani surat-surat yang diperlukan, menerima tanda terimanya, dan selanjutnya
melakukan segala tindakan yang diperlukan hingga tercapainya maksud tersebut diatas tanpa ada yang
dikecualikan,

PENERIMA KUASA PENERIMA KUASA

( ) 1 ( )

2 ( )
SYARAT PERMOHONAN PERTIMBANGAN TEKNIS PERTANAHAN DALAM RANGKA
PERSETUJUAN ATAU PENOLAKAN IZIN LOKASI
1. Nomor Induk Berusaha
2. Keputusan Pemberian Izin Lokasi dan Lampirannya
3. Surat Pernyataan Pemenuhan Komitmen atau Tanpa Komitmen
4. Surat Kuasa, bila dikuasakan
5. Fotokopi KTP dan KK (pemilik dan kuasa),
6. Fotokopi SPPT PBB Tahun Terakhir,
7. Fotokopi bukti kepemilikan tanah yang telah dikuasai,
8. Peta yang memuat koordinat polygon batas letak lokasi,
9. Rencana kegiatan usaha atau rencana penggunaan dan pemanfaatan tanah,
10. Pernyataan mengenai letak dan luas tanah yang sudah dikuasai oleh pelaku usaha dan pelaku usaha
lain yang merupakan satu grup

SYARAT PERMOHONAN PERTIMBANGAN TEKNIS PERTANAHAN DALAM RANGKA

PEMBERIAN / PERPANJANGAN ATAU PEMBAHARUAN HAK ATAS TANAH
1. Surat kuasa, (apabila dikuasakan),
2. Fotokopi KTP dan KK (pemilik dan kuasa),
3. Fotokopi Sertifikat Kepemilikan Tanah,
4. Fotokopi SPPT PBB Tahun Terakhir,
5. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak,
6. Fotokopi Akta Pendirian dan Pengesahan Badan Hukum, Untuk pemohon badan hukum,
7. Fotokopi Izin Usaha, untuk pemohon badan hukum
8. Peta yang memuat koordinat polygon batas letak lokasi,
9. Rencana kegiatan usaha atau rencana penggunaan dan pemanfaatan tanah
10. Pernyataan mengenai letak dan luas tanah yang sudah dikuasai oleh pelaku usaha dan pelaku usaha
lain yang merupakan satu grup, untuk pemohon badan hukum

SYARAT PERMOHONAN PERTIMBANGAN TEKNIS PERTANAHAN PENEGASAN STATUS

DAN REKOMENDASI PENGUASAAN TANAH TIMBUL

1. Surat kuasa, (apabila dikuasakan),

2. Fotokopi KTP dan KK (pemilik dan kuasa),
3. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak,
4. Fotokopi Akta Pendirian dan Pengesahan Badan Hukum, Untuk pemohon badan hukum,
5. Fotokopi Izin Usaha, untuk pemohon badan hukum,
6. Peta yang memuat koordinat polygon batas letak lokasi,
7. Rencana kegiatan usaha atau rencana penggunaan dan pemanfaatan tanah,
8. Pernyataan mengenai letak dan luas tanah yang sudah dikuasai oleh pelaku usaha dan pelaku usaha
lain yang merupakan satu grup, untuk pemohon badan hukum

SYARAT PERMOHONAN PERTIMBANGAN TEKNIS PERTANAHAN PERUBAHAN,

PENGGUNAAN DAN PEMANFAATAN

1. Surat kuasa, (apabila dikuasakan),

2. Fotokopi KTP dan KK (pemilik dan kuasa),
3. Fotokopi Sertifikat Kepemilikan Tanah,
4. Fotokopi SPPT PBB Tahun Terakhir,
5. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak,
6. Peta yang memuat koordinat polygon batas letak lokasi,
7. Rencana kegiatan usaha atau rencana penggunaan dan pemanfaatan tanah.