KEPERAWATAN DASAR PROFESI

ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN DENGAN TBC

OLEH :

IDA AYU DWI NANDY SWARI

NIM. 2002621007

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS UDAYANA

2020
 FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian Keperawatan
1. Identitas
Nama : Tn. C
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 63 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Hindu
Suku : Bali
Alamat : Jalan Belimbing No. 18 Denpasar Timur
Tanggal masuk : Jumat, 27 November 2020
Tanggal Pengkajian : Senin, 30 November 2020
Nama Penanggung Jawab : Ny. A
Hubungan Penanggung Jawab : Istri
Diagnosa Medis : TBC
2. Status Kesehatan
Kesadaran : Composmetis
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Frekuensi Nafas : 32 x/menit
Frekuensi Nadi : 82 x/menit
Temperatur : 38,3oC
3. Keluhan Utama : Pasien mengeluh sesak nafas dan demam sejak kemarin malam
4. Riwayat Penyakit Saat ini : Tn. C (63 tahun) dirawat di Ruangan Mawar RS Wijaya
Kusuma dengan diagnosis medis TBC. Diagnosis TBC ditegakkan dari Hasil test sputum
BTA (+) dan hasil foto thorak mendukung. Pasien sudah dirawat selama 3 hari. Kesadaran
pasien composmentis. Pasien sudah mendapat terapi obat anti TB (OAT).
5. Riwayat Penyakit Masa Lalu : Pasien sudah pernah dirawat dirumah sakit dengan
keluhan yang sama, yakni sesak nafas

6. Riwayat Penyakit Keluarga : Pasien mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang
mengalami penyakit yang sama dengan pasien.

7. Genogram

Klien merupakan anak ketiga dari empat bersaudara. Klien tinggal bersama istri dan anaknya.

8. Riwayat Lingkungan :
Pasien tinggal di lingkungan yang padat penduduk, yang mana dibagian belakang rumah
pasien adalah selokan yang sudah tidak dialiri air serta banyak sampah. Di rumah pasien
terdapat ventilasi namun cahaya yang masuk masih kurang dari rekomendasi. Pasien sudah
memiliki kamar mandi dan WC dengan jenis WC adalah WC jongkok.

9. Pengkajian Kebutuhan dasar Manusia

➢ Oksigenasi
Saat ini pasien mendapatkan oksigen dengan masker sederhana 6 liter/menit. Pasien
sudah dilakukan pemeriksaan AGD.
Hasil AGD :
pH : 7,2
HCO3 : 20 mEq/L
PO2 : 60 mmHg
PCO2 : 59 mmHg
Saturasi Oksigen : 96%
 Interpretasi : Asidosis Respiratorik → Pemberian oksigen secara masker sederhana akan
diganti dengan nonrebreathing mask.
➢ Cairan
Pasien mengatakan minum air putih sebanyak 3 botol aqua tanggung setiap harinya
➢ Nutrisi
Antropometri :
BB : 65 kg
TB : 175 cm
IMT : BB (kg ) / TB2 (m) = 65/3,0625= 21,22 (IMT Normal)
(Rentang IMT Normal menurut WHO = 18,5 – 22,9)
B (Biochemical) (Tidak terkaji)
C (Clinic)
Pasien memiliki IMT yang normal, sehingga tubuh pasien tampak proporsional antara
tinggi badan dan berat badannya
D (Diet)
Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan 3x/hari dengan porsi 1 piring nasi dan lauk
pauk seadanya seperti sayur dan tempe tahu
Setelah sakit : Pasien mengatakan tidak nafsu makan, makan hanya habis ½ porsi piring.
➢ Eliminasi (BAK/BAB) :
BAB:
Frekuensi → 1 kali sehari (di pagi hari)
Konsistensi → Konsistensi dari BAB yaitu lembek
Warna → Warna kuning kecoklatan
Pasien mengatakan tidak memiliki keluhan untuk BAB nya
BAK:
Frekuensi → ± 5-6 kali sehari, 1 kali BAK sebanyak ± 200 ml (Total volume urin =
1000-1200ml/hari
Warna → Kuning agak keruh
Pasien mengatakan tidak memiliki keluhan untuk BAKnya
➢ Rasa Nyaman Aman
Pasien mengatakan rasa sesaknya membuat pasien tidak nyaman
 ➢ Tidur dan Istirahat
Pasien mengatakan biasanya tidur malam sekitar pukul 23.30, namun tidak pernah lewat
dari pukul 24.00. Pasien bangun pagi pukul 06.00. Kualitas tidur pasien baik, pasien
biasanya terbangun di malam hari untuk BAK namun setelah itu pasien dapat tidur
dengan nyenyak kembali. Pasien tidak memiliki kebiasaan tidur siang.
➢ Personal Hygiene
Pasien tampak bersih, dengan pakaian yang rapi. Pasien mengatakan pasien mandi
biasanya 2 kali dalam sehari, keramas 2 kali dalam seminggu, pasien menggosok giginya
setiap mandi. Pasien merawat kebersihan kuku kaki dan tangannya.

10. Pengkajian dan Pemeriksaan Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan Auskultasi)
a. Kulit, rambut dan kuku
Distribusi rambut: Tidak ada kerontokan rambut
Lesi : Ya Tidak
Warna Kulit : Ikterik Sianosis Kemerahan Pucat
Akral : Hangat Panas Dingin kering Dingin
Turgor : kembali normal
Oedem : Ya Tidak Lokasi
Warna Kuku : Pink Sianosis Lain-lain……………..
b. Kepala dan Leher
Kepala : Simetris Asimetris Lesi: Ya Tidak
Deviasi Trakea: Ya Tidak
Pembesaran Kelenjar Tiroid : Ya Tidak Lain-lain:……………
c. Mata dan Telinga
Gangguan Penglihatan : Ya Tidak
Menggunakan Kacamata : Ya Tidak Visus:
Pupil : Isokor Anisokor Ukuran:
Sklera/Konjungtiva : Anemis Ikterus
Gangguan Pendengaran : Ya Tidak
Menggunakan Alat Bantu Dengar : Ya Tidak
Tes Weber : Tes Rinne Tes Swabach
 Lain-lain: -
d. Sistem Pernafasan
Batuk : Ya Tidak
Sesak : Ya Tidak
- Inspeksi : bentuk dada simetris, gerakan dada simetris, warna kulit sama dengan
warna kulit lain, tidak ikterik/sianosis, tidak ada lesi
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
- Perkusi : Fokal premitus simetris
- Auskultasi : Suara nafas ronkhi
Lain-lain:-
e. Sistem Kardiovaskular
Nyeri Dada : Ya Tidak
Palpitasi : Ya Tidak
CRT : <3 dtk >3 dtk
- Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak terdapat lesi pada dada pasien dan tidak
terdapat benjolan pada dada pasien
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada dada klien
- Perkusi : Batas jantung normal
- Auskultasi : Tidak terdapat suara tambahan dan irama jantung terdengar teratur
dengan suara lub-dub yang beraturan
Lain-lain: -
f. Payudara Wanita dan Pria : bentuk simetris, tidak ada benjolan.
g. Sistem Gastrointestinal
Mulut : Bersih Kotor Berbau
Mukosa : Lembab Kering Stomatitis
Pembesaran Hepar : Ya Tidak
Abdomen : Meteorismus Asites Nyeri Tekan
Peristaltik : - x/menit
Lain-lain:-
h. Sistem Urinarius
Penggunaan Alat Bantu/Kateter : Ya Tidak
 Kandung Kencing, Nyeri Tekan : Ya Tidak
Gangguan : Anuria Oliguria Retensi Inkontinensia
Nokturia Lain-lain:
i. Sistem Reproduksi Wanita dan Pria : Tidak ada masalah dengan reproduksi
j. Sistem Saraf
GCS : Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6
Rangsangan Meningeal : Kaku Kuduk Kernig
Brudzinski I Brudzinski II
Reflek Fisiologis : Patela Trisep Bisep Achiles
Reflek Patologis : Babinski Chaddock
Oppenheim : Rossolimo Gordon Schaefer Stransky
Gonda
Gerakan Involunter : Tidak Ada
Lain-lain:
k. Sistem Muskuloskeletal:
Kemampuan Pergerakan Sendi : Bebas Terbatas
Deformitas : Ya Tidak Lokasi:
Fraktur : Ya Tidak Lokasi
Kekakuan : Ya Tidak
Nyeri Sendi/otot : Ya Tidak
Kekuatan Otot : 555 555

555 555

Lain-lain: -
l. Sistem Imun
Perdarahan Gusi : Ya Tidak
Perdarahan Lama : Ya Tidak
Pembengkakan KGB : Ya Tidak Lokasi
Keletihan/Kelemahan : Ya Tidak
Lain-lain: -
 m. Sistem Endokrin
Hiperglikemi : Ya Tidak
Hipoglikemi : Ya Tidak
Luka Gangrene : Ya Tidak
Lain-lain:-

11. Pemeriksaan Penunjang dan Diagnostik : -

- Tes sputum BTA
- Foto thoraks
- Pemeriksaan TTV dan AGD

12. Terapi :
- Pemberian oksigen secara masker sederhana akan diganti dengan nonrebreathing
mask
- Terapi antibiotik
 A. Analisis Data
Masalah
No. Data Etiologi
Keperawatan
1. Data Subjektif : Mycobacterium tuberculosis Gangguan
Pertukaran Gas
Pasien mengatakan merasa sesak
Basil tuberculosis memasuki
Data Objektif : saluran pernafasan
Hasil AGD :
pH : 7,2 Mengaktifkan respon imun
HCO3 : 20 mEq/L
PO2 : 60 mmHg Inflamasi
PCO2 : 59 mmHg
Saturasi Oksigen : 96% Sel T dan jaringan fibrosa
Interpretasi AGD: Asidosis Respiratorik
membungkus makrofag dan
Frekuensi Nafas: 32 x/menit
Frekuensi Nadi: 82 x/menit basil tuberculosis

Fibrosis

Tumbuh jaringan parut

Alveolus tidak kembali saat

ekspirasi

Gas tidak dapat berdifusi dengan

baik

Gangguan Pertukaran Gas

2 DS: Mycobacterium tuberculosis Hipertermia
Pasien mengatakan demam sejak kemarin
DO: Basil tuberculosis memasuki
- Temperatur: 38,3oC saluran pernafasan

Mengaktifkan respon imun

Proses peradangan / Inflamasi

Hipertermia

B. Diagnosa Keperawatan
Adapun diagnosa keperawatan yang diangkat adalah sebagai berikut:
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
ditandai dengan pola pernapasan dan hasil AGD yang abnormal
2. Hipertermia berhubungan dengan penyakit ditandai dengan kulit terasa hangat,
takikardia dan takipnea
 C. Perencanaan Keperawatan
Diagnosa
No. Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Gangguan Setelah diberikan asuhan NIC label NIC label
pertukaran gas keperawatan selama 3x24 jam Manajemen Jalan Nafas Manajemen Jalan Nafas
berhubungan diharapkan pertukaran gas pasien 1. Kaji/monitor TTV dan AGD 1. Untuk mengetahui gangguan
dengan membaik dengan kriteria hasil: pasien pada pernafasan pasien
ketidakseimbangan NOC Label 2. Atur posisi pasien (semifowler), 2. Pengaturan posisi dilakukan
ventilasi-perfusi Status pernafasan: Pertukaran gas dan lakukan penggantian untuk membantu
ditandai dengan - TTV dalam batas normal oksigen simple mask dengan memperlancar pernafasan
pola pernapasan 1. Tekanan Darah : nonrebreathing mask klien. Penggantian oksigen
dan hasil AGD Sistol 100-120 mmHg dilakukan untuk mendapatkan
yang abnormal Diastol 60-80 mmHg terapi yang lebih efektif sesuai
2. Frekuensi nafas : dengan kondisi pasien
12-20x/menit 3. Kolaborasi terkait pemberian 3. Dosis dan lamanya pemberian
3. Nadi : 60-100 x/menit oksigen oksigen perlu sangat penting
- Hasil AGD dalam batas normal untuk didiskusikan dengan
1. pH : 7,35-7,45 dokter penanggung jawab
2. PO2: 80-100 mmHg pasien
3. PCO2: 35-45 mmHg 4. Edukasi klien dan keluarga 4. Perubahan posisi
4. HCO3: 22-26 mEq/l mengenai posisi semifowler mempengaruhi keefektifan
5. BE: -2 - +2 mEq/l aliran oksigen
 6. Saturasi oksigen: 95-100%

2. Hipertermia Setelah diberikan asuhan NIC Label : NIC Label :

berhubungan keperawatan selama 1 x 24 jam Perawatan Demam Perawatan Demam
dengan penyakit diharapkan panas pasien menurun 1. Kaji/monitor TTV, warna kulit, 1. Untuk mengetahui kondisi
ditandai dengan dengan kriteria hasil: dan input-output klien dan keabnormalan yang
kulit terasa hangat, NOC Label terjadi
takikardia dan Termoregulasi 2. Tutup pasien dengan selimut 2. Untuk membantu menurunkan
takipnea - TTV dalam batas normal atau pakaian ringan, tergantung demam yang dialami klien dan
1. Tekanan Darah : fase demam (selimut hangat konsumsi cairan dapat
Sistol 100-120 mmHg untuk fase dingin, pakaian atau mencegah klien dari dehidrasi
Diastol 60-80 mmHg linen tempat tidur ringan untuk
2. Frekuensi nafas : demam, fase bergejolak), bantu
12-20x/menit penuhi kebutuhan cairan,
3. Nadi : 60-100 x/menit fasilitasi istirahat dan
4. Suhu : 36,5-37,5˚C pembatasan aktivitas
- Bibir dan mukosa lembab 3. Kolaborasi terkait pemberian 3. Antipiretik digunakan untuk
antipiretik dan antibiotik (jika membantu menurunkan
diperlukan) demam, sedangkan antibiotik
membantu menurunkan deman
yang dikaitkan dengan adanya
infeksi bakteri
 4. Edukasi pasien untuk istirahat 4. Istirahat yang cukup dan
yang cukup dan mengkonsumsi konsumsi air putih merupakan
air putih sesuai kebutuhan salah satu upaya menurunkan
demam yang dialami pasien

D.Implementasi Keperawatan
No.
Hari dan Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Tindakan
Diagnosa
Senin, 30 1 08.00-09.00 NIC label Data Subjektif :
November 2020 WITA Manajemen Jalan Nafas - Keluarga pasien mengatakan
1. Mengkaji/memonitor TTV dan AGD memahami mengenai posisi
pasien semifowler
2. Mengatur posisi pasien (semifowler), Data Objektif
dan melakukan penggantian oksigen - Pasien tampak kooperatif ketika
simple mask dengan nonrebreathing dilakukan pemasangan
mask nonrebreathing mask
3. Berkolaborasi terkait pemberian oksigen - Kecepatan aliran oksigen dengan
4. Memberikan edukasi klien dan keluarga nonrebreathing mask: 12 L/menit
mengenai posisi semifowler - Pola nafas pasien tampak lebih
baik
 Senin, 30 2 08.00-09.00 NIC Label : Data Subjektif :
November 2020 WITA Perawatan Demam - Keluarga pasien mengatakan
1. Mengkaji/memonitor TTV, warna kulit, akan menganjurkan pasien
dan input-output untuk istrahat dan minum
2. Menutup pasien dengan selimut atau yang cukup
pakaian ringan, tergantung fase demam
(selimut hangat untuk fase dingin, Data Objektif :
pakaian atau linen tempat tidur ringan - Pasien mendapat terapi
untuk demam, fase bergejolak), antibiotik
membantu memenuhi kebutuhan cairan, - Pasien tampak kooperatif
memfasilitasi istirahat dan pembatasan ketika dilakukan intervensi
aktivitas - Pasien tampak berisitirahat
3. Berkolaborasi terkait pemberian
antipiretik dan antibiotik (jika
diperlukan)
4. Memberikan edukasi pasien dan
keluarga untuk istirahat yang cukup dan
mengkonsumsi air putih sesuai
kebutuhan
 E. Evaluasi Keperawatan
Diagnosa
No. Tanggal Evaluasi Paraf
Keperawatan
1 Senin, 30 Gangguan Data Subjektif :
November 2020 pertukaran gas - Keluarga pasien mengatakan memahami mengenai posisi
berhubungan dengan semifowler
ketidakseimbangan
ventilasi-perfusi Data Objektif :
ditandai dengan pola - Pasien tampak kooperatif ketika dilakukan pemasangan
pernapasan dan hasil nonrebreathing mask
AGD yang abnormal - Kecepatan aliran oksigen dengan nonrebreathing mask: 12
L/menit
- Pola nafas pasien tampak lebih baik
Assesment :
Tujuan tercapai sebagian
Planing :
Monitor TTV dan AGD pasien
2. Senin, 30 Hipertermia Data Subjektif :
November 2020 berhubungan dengan - Keluarga pasien mengatakan akan menganjurkan pasien
penyakit ditandai untuk istrahat dan minum yang cukup
dengan kulit terasa
hangat, takikardia dan Data Objektif
takipnea - Pasien mendapat terapi antibiotik
- Pasien tampak kooperatif ketika dilakukan intervensi
- Pasien tampak berisitirahat
Assesment :
Tujuan tercapai sebagian
Planing :
Monitor suhu pasien

Mahasiswa

(Ida Ayu Dwi Nandy Swari)

NIM.2002621007