KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Resume Kasus Ny. R dengan ISK

Tanggal 29 Desember 2020

OLEH :
IDA AYU DWI NANDY SWARI
NIM. 2002621007

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA
2020
 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN
PROFESI NERS FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA

Resume Asuhan Keperawatan

Tanggal 29 Desember 2020

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. R
Umur : 56 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jalan Intan Permai Kerobokan
No. RM : 20045517
Tgl MRS : 18 Desember 2020
Dx Medis : ISK
B. Keluhan Utama
Pasien mengeluh merasa anyang-anyangan
C. Perjalanan penyakit saat ini
Pada tanggal 18 Desember 2020 keluarga pasien mengatakan pasien sulit makan dan
minum, pasien mual setiap kali makan. Pasien lalu dibawa ke IGD RSUP Sanglah karena
kondisinya yang lemas. Setelah dilakukan pemeriksaan, pasien dikatakan terkena infeksi
saluran kemih oleh dokter, karena kondisinya yang masih lemas maka pasien dirawat di
Ruang Bakung Timur untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut. Saat ini pasien
mengatakan kondisinya sudah mulai membaik. Hanya masih merasa anyang-anyangan dan
sedikit nyeri saat berkemih.
D. Riwayat penyakit sebelumnya termasuk Riwayat MRS dan operasi
Keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien sempat dirawat di RS Surya Husadha
karena terjatuh di kamar mandi. Pasien mengalami luka kecil pada area kepala sehingga
membutuhkan perawatan lebih lanjut
E. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang memiliki riwayat
 penyakit yang serius, penyakit yang dialami keluarga biasanya demam, flu, dan sakit
kepala
F. Hasil Pemeriksaan Penunjang
Urinalisis
Berat jenis : 1,019
pH : 6.00
Warna : Dark yellow
Leukosit sedimen : 5212/LPB
Eritrosit sedimen : 56/LPB
Hasil Kultur Urine : Organisme → Proteus mirabilis (>100.000 koloni/mL)
G. Data Fokus
➢ Data Subjektif :
- Pasien mengeluh merasa anyang-anyangan
- Pasien mengatakan sedikit merasa nyeri saat berkemih
➢ Data Objektif :
- Pasien terpasang infus Nacl 0,9% 20 tpm
- Pasien menggunakan pampers
- TD : 100/60, Nadi: 82x/menit, Suhu: 36,6˚C, RR: 20x/menit
➢ Assesment :
- Hambatan Eliminasi Urine
➢ Planning :
OUTCOMES
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan hambatan
eliminasi urine pasien teratasi dengan kriteria hasil:
NOC Label: Eliminasi Urine
1. Tidak ada nyeri saat berkemih
2. Eliminasi urine tidak terganggu: bau, jumlah, warna urine dalam rentang yang
diharapkan
NOC Label : Kontrol Gejala
1. Melakukan tindakan untuk mengurangi gejala
 INTERVENTIONS
NIC Label : Manajemen Eliminasi Perkemihan
1. Monitor eliminasi urine termasuk frekuensi, konsistensi, bau, volume dan
warna
2. Anjurkan pasien untuk minum air putih (8-10 gelas air putih setiap hari)
3. Anjurkan pasien untuk sering berkemih setiap 2-3 jam
4. Edukasi pasien agar membersihkan sekeliling perineum dan meatus uretra
setiap setelah defekasi (dengan gerakan dari depan ke belakang)
➢ Implementation :
Selasa, 29 Desember 2020 (09.00 WITA)
NIC Label : Manajemen Eliminasi Perkemihan
1. Memonitor eliminasi urine termasuk frekuensi, konsistensi, bau, volume dan
warna
2. Menganjurkan pasien untuk minum air putih (8-10 gelas air putih setiap hari)
3. Menganjurkan pasien untuk sering berkemih setiap 2-3 jam
4. Mengedukasi pasien agar membersihkan sekeliling perineum dan meatus
uretra setiap setelah defekasi (dengan gerakan dari depan ke belakang
➢ Evaluasi :

S : Pasien dan keluarga mengatakan mengerti mengenai edukasi yang diberikan

O : - Pasien tampak kooperatif saat diberikan edukasi
- Pasien mulai minum air sesuai yang dianjurkan
A : Tujuan intervensi belum tercapai :
- Tidak ada nyeri saat berkemih
- Eliminasi urine tidak terganggu
P : Intervensi dilanjutkan
- Monitor hasil urinalisis dan kolaborasi pemberian antibiotik (jika
diperlukan)

Denpasar, 29 Desember 2020

Tanda tangan mahasiswa

(Ida Ayu Dwi Nandy Swari)

 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Resume Kasus Tn. R dengan Dm tipe 2 + Selulitis + Pneumonia
Tanggal 31 Desember 2020

OLEH :
IDA AYU DWI NANDY SWARI
NIM. 2002621007

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA
2020
 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN
PROFESI NERS FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA

Resume Asuhan Keperawatan

Tanggal 31 Desember 2020

H. Identitas Pasien
Nama : Tn. R
Umur : 46 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Br. Puseh Terunyah Kintamani, Bangli
No. RM : 20043494
Tgl MRS : 1 Desember 2020
Dx Medis : DM Tipe 2, Selulitis, Pneumonia
I. Keluhan Utama
Pasien mengatakan merasa lemas dan sesak
J. Perjalanan penyakit saat ini
Keluarga pasien mengatakan awalnya pasien mengeluh luka dan nyeri pada kaki kirinya
akibat terkena cangkul, namun lukanya semakin membesar dan tidak kunjung sembuh,
sehingga pasien sempat dirawat di RS Bangli ±5 hari. Di RS Bangli pasien didiagnosis
diabetes mellitus dan karena adanya penurunan trombosit pasien dirujuk ke RSUP Sanglah.
Pasien datang ke RSUP Sanglah tanggal 1 Desember 2020. Hasil pemeriksaan kadar
glukosa darah saat itu 153 mg/dL. Pada tanggal 3 Desember 2020 dilakukan tindakan
operasi debridement dan drainase abses. Setelah pasien dirawat di RSUP Sanglah ±7 hari
pasien mengeluh batuk berdahak, sesak dan demam, lalu pasien didiagnosis Pneumonia.
Saat ini pasien mengeluh lemas dan sesak, pasien sudah terpasang oksigen nasal kanul 4
Lpm.
K. Riwayat penyakit sebelumnya termasuk Riwayat MRS dan operasi
Keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien tidak memiliki riwayat penyakit serius,
dan tidak pernah diopnamen dan dioperasi
L. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang memiliki riwayat
penyakit tertentu seperti DM, hipertensi
M. Hasil Pemeriksaan Penunjang
WBC : 1,53 103 uL (Rendah)
RBC : 2,42 103 uL (Rendah)
HGB : 7,92 g/dL (Rendah)
HCT : 23,80 % (Rendah)
PLT : 38,25 103 uL (Rendah)
Gula darah puasa : 123 mg/dL
N. Data Fokus
➢ Data Subjektif :
- Pasien mengatakan merasa lemas dan sesak
- Pasien mengatakan mengalami batuk berdahak
➢ Data Objektif :
- Pasien tampak terbaring lemas
- Pasien terpasang nasal kanul 4 Lpm
- TD: 110/70 mmHg, N: 90 x/menit, RR: 24x/menit, S: 36,8˚C
➢ Assesment :
- Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan infeksi ditandai
dengan batuk berdahak, dispnea, RR: 24x/menit
➢ Planning :
OUTCOMES
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan masalah jalan
napas pasien teratasi dengan kriteria hasil:
NOC Label: Status Pernafasan: Kepatenan Jalan Nafas

3. Frekuensi pernapasan pasien normal (12-20x/menit)

4. Batuk pasien berkurang
5. Pasien mampu mengeluarkan dahak
 INTERVENTIONS
NIC Label : Manajemen Jalan Napas
5. Monitor status pernafasan dan oksigenasi pasien
6. Posisikan pasien semifowler untuk memaksimalkan ventilasi
7. Kolaborasikan pemberian nebulizer (combivent tiap 8 jam)
8. Edukasi pasien mengenai batuk efektif dan anjurkan untuk mengkonsumsi air
hangat
➢ Implementation :
Selasa, 29 Desember 2020 (09.00 WITA)
NIC Label : Manajemen Jalan Napas
1. Monitor status pernafasan dan oksigenasi pasien
2. Posisikan pasien semifowler untuk memaksimalkan ventilasi
3. Kolaborasikan pemberian nebulizer (combivent tiap 8 jam)
4. Edukasi pasien mengenai batuk efektif dan anjurkan untuk mengkonsumsi air
hangat
➢ Evaluasi :

S :
- Pasien dan keluarga mengatakan mengerti mengenai edukasi yang diberikan
- Pasien mengatakan sesaknya berkurang setelah diberikan nebulizer
O:
- Pasien tampak kooperatif saat diberikan tindakan keperawatan dan edukasi
- Pasien belum mengeluarkan dahak
A : Tujuan intervensi belum tercapai :
1. Frekuensi pernapasan pasien mencapai rentang normal (12-20x/menit)
2. Batuk pasien berkurang
3. Pasien mampu mengeluarkan dahak
P : Intervensi dilanjutkan
- Monitor status pernafasan pasien
- Lanjutkan pemberian nebulizer
- Edukasi mengenai batuk efektif dan anjurkan minum air hangat
Denpasar, 31 Desember 2020
Tanda tangan mahasiswa

(Ida Ayu Dwi Nandy Swari)

 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Resume Kasus Tn. J dengan Stroke Hemoragik
Tanggal 2 Januari 2021

OLEH :
IDA AYU DWI NANDY SWARI
NIM. 2002621007

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA
2020
 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN
PROFESI NERS FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA

Resume Asuhan Keperawatan

Tanggal 2 Januari 2021

O. Identitas Pasien
Nama : Tn. J
Umur : 39 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Pondok Purnawira V No 5 Denpasar
No. RM : 20046901
Tgl MRS : 31 Desember 2020
Dx Medis : Stroke Hemoragik
P. Keluhan Utama
Pasien mengeluh pusing
Q. Perjalanan penyakit saat ini
Istri pasien mengatakan pada tanggal 30 Desember 2020 tiba-tiba pasien mengalami
kesulitan bicara dan mengalami kelemahan pada separuh tubuh bagian kirinya. Pasien lalu
dibawa ke RS Bali Med dan akhirnya pukul 10.00 malam dirujuk ke RSUP Sanglah. Saat
ini pasien mengeluh pusing, kesulitan berbicara (pelo) dan lemah pada separuh tubuh
bagian kiri.
R. Riwayat penyakit sebelumnya termasuk Riwayat MRS dan operasi
Istri pasien mengatakan pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu namun
tidak rutin mengkonsumsi obat. Pasien memiliki kebiasaan merokok dan mengkonsumsi
alkohol. Pasien belum pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya dan belum pernah
dioperasi
S. Riwayat penyakit keluarga
Istri pasien mengatakan ibu dari pasien memiliki penyakit yang sama yaitu stroke
T. Hasil Pemeriksaan Penunjang
 CT scan kepala : Perdarahan intraserebral lobus temporalis kanan
U. Data Fokus
➢ Data Subjektif :
- Pasien mengeluh pusing
- Istri pasien mengatakan pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi
➢ Data Objektif :
- CT scan kepala : Perdarahan intraserebral lobus temporalis kanan
- TD: 200/110 mmHg, N: 84 x/menit, RR: 15x/menit, S: 36,7˚C
- Pasien tampak kesulitan dalam berbicara (pelo)
- Pasien terpasang infus NaCl 0,9% 20 tpm
- Pasien terpasang oksigen nasal canul 4 Lpm
- Kekuatan Otot

555 222
555 222

➢ Assesment :
Diagnosa Keperawatan : Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral
berhubungan dengan perdarahan intraserebral

➢ Planning :
OUTCOMES
NOC Label : Perfusi jaringan: Serebral
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 7x24 jam diharapkan perfusi jaringan
serebral pasien baik dengan kriteria hasil:
- TTV dalam batas normal
Tekanan Darah :
Sistol 100-120 mmHg
Diastol 60-80 mmHg
Frekuensi nafas : 12-20x/menit
Nadi : 60-100 x/menit
Suhu : 36,5-37,5˚C
- Tidak ada keluhan sakit kepala dan mual
 - Tidak ada peningkatan tekanan intrakranial

INTERVENTIONS
NIC Label : Manajemen Edema Serebral
1. Monitor status neurologi, TIK, dan TTV klien
2. Posisikan tinggi kepala tempat tidur 30˚ atau lebih
3. Kolaborasi pemberian obat citicolin 250 gram tiap 12 jam IV, asam
traneksamat 100 gram tiap 6 jam IV, manitol 100 mL tiap 6 jam IV
4. Edukasi klien dan keluarga mengenai:
- Peningkatan Tirah Baring/Pembatasan aktivitas
- Merubah posisi tidur (Miring kanan atau miring kiri) setiap 2 jam sekali
➢ Implementation :
Sabtu, 02 Januari 2021 (09.00 WITA)
NIC Label : Manajemen Edema Serebral
1. Memonitor status neurologi, TIK, dan TTV klien
2. Memposisikan tinggi kepala tempat tidur 30˚ atau lebih
3. Berkolaborasi pemberian obat citicolin 250 gram tiap 12 jam IV, asam
traneksamat 100 gram tiap 6 jam IV, manitol 100 mL tiap 6 jam IV
4. Mengedukasi klien dan keluarga mengenai:
- Peningkatan Tirah Baring/Pembatasan aktivitas
- Merubah posisi tidur (Miring kanan atau miring kiri) setiap 2 jam sekali
➢ Evaluasi :

Sabtu, 02 Januari 2021 (09.30 WITA)

NIC Label : Manajemen Edema Serebral
S :
- Pasien masih mengeluh pusing
- Pasien dan keluarga mengatakan mengerti mengenai edukasi yang diberikan
yaitu pembatasan aktivitas dan miring kanan/miring kiri setiap 2 jam sekali
O:
- Posisi tinggi kepala tempat tidur pasien 30˚ atau lebih
A : Tujuan intervensi belum tercapai :
- Tekanan darah dalam rentang normal
- Tidak ada keluhan sakit kepala
P : Intervensi dilanjutkan
- Monitor TTV dan TIK
- Kolaborasi pemberian obat citicolin 250 gram tiap 12 jam IV, asam
traneksamat 100 gram tiap 6 jam IV, manitol 100 mL tiap 6 jam IV

Denpasar, 2 Januari 2021

Tanda tangan mahasiswa

(Ida Ayu Dwi Nandy Swari)