KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/

BADAN PERTANAHAN NASIONAL

KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN KONAWE
PROVINSI SULAWESI TENGGARA
JL. Inolobunggadue No. 57 Telp. (0408) 2421016-kode pos 93411
Fax (0408) 21215 UNAAHA_email : kab-konawe@atrbpn.go.id

Kepada Yth.
Bapak Menteri Negara Agraria/
Lepala Badan Pertanahan
Nasional
Di Jakarta
Up. Bapak Kepala Kantor Wilayah
Badan Pertanahan Nasional
Provinsi Jambi
Melalui
Bapak Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Batanghari
Di-
Muara Berlian

Yang bertanda tangan di bawah ini SAMUEL MARULI, Alamat Per. Sovereign Kemang Blok
D-9 RT/RW 013/002 Kel. Bangka Kecamatan Mampang Prapatan Jakarta Selatan.
Bertindak atas nama PT. BERLIAN BERKAT BATANGHARI, dengan ini mengajukan
permohonan izin peralihan Hak Guna Usaha No. 6 dengan Keterangan sebagai berikut :

A. MENGENAI DIRI PEMOHON :

1. Nama dan Umur :
2. Kewarganegaraan dan/atau KTP :
3. Pekerjaan :
4. Susunan Keluarga Istri :
5. Anak yang Menjadi Tanggungan : 1. -
2. -
3. -
6. Akta Pendirian/Peraturan :
Badan Hukum/No. Keputusan
Menteri Dalam Negeri/Kehakiman

B. MENGENAI TANAH YANG DIMOHON :

1. Letaknya : Jalan :
Kelurahan/Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/ Kota :
Provinsi :
2. Luasnya :
3. Batas-batas :
4. Status Tanah :
5. Jenis dan Keadaan Tanah :
6. Dasar Penguasaan :
7. Penggunaanya :

C. TANAH LAIN YANG DIPUNYAI SI PEMOHON :

(Sebutkan Status tanah luas dan Letaknya
Sesuai dengan menunjuk kabupaten/
Kotamadyanya saja)
 D. SURAT-SURAT YANG DILAMPIRKAN :
1. Foto Copy Identitas diri (Perseroan)
2. Foto Copy akta pendirian dan pengesahannya atau peraturan pendirian badan hokum
3. Foto Copy Sertipikat Hak Guna Usaha
4. Surat-surat lain :
a. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
b. Tanda Daftar Perusahaan
c. Surat Persetujuan dari Dewan Komisaris/RUPS
d. Keterangan mengenai kesesuaian RT/RW
e. Surat Keputusan Pemberian Hak Atas Tanah.

Apabila Permohonan tersebut dikabulkan, pemohon bersedia memenuhi syarat-syarat yang telah
dan akan ditetapkan oleh pemerintah.

Catatan : Coret yang tidak perlu

Jambi, September 2020

Pemohon,

………………………………….