SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ................
Umur : ................
Alamat : .................
2. Nama : .................
Umur : .................
Alamat : .................
3. Nama : ..................
Umur : ................
Alamat : ..................

adalah anak/ahli waris dari Bapak/Ibu .....................dari perkawinan .............. ( sebagai istri ).

Menerangkan bahwa pada hari ............... tanggal .............. bulan ............. tahun ...............

Orang tua saya memberikan sebidang ........................ di Jalan ............... RT ....................

desa ................ kepada nama tersebut di atas.

Surat pernyataan ahli waris ini di buat dan di saksikan oleh saksi – saksi :

1. Nama : ...............
Umur : ...............
Alamat : ................
2. Nama : .................
Umur : .................
Alamat : .................
3. Nama : ................
Umur : ................
Alamat : ................

Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Masingai I

Pada Tanggal : ...........................

Anak/Ahli Waris

1. ......................... ( ............................. )

2. .......................... ( .............................. )

3. .......................... ( ...............................)

Saksi-Saksi :

1. .......................... ( ........................... )

2. .......................... ( ........................... )

3........................... ( ............................ )
 Mengetahui

Kepala Desa Masingai I

SLAMET SUPRIHATIN