Perihal : Mohon Bantuan Dana Kepada Yth.

Masingai I, 14 Agustus 2018 Bupati Tabalong

Santunan Kematian C/q. Kepala Dinas Sosial
Kabupaten Tabalong
di –
Tanjung

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami ahli waris dari Monang SimanJuntak
Nama Lengkap : SRI KUNTARI
NIK : 6309105605690001
Umur : 49 Thn
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Masingai I Rt. 001, Kec. Upau Kab. Tabalong
No. Hp. Ahli Waris : 081348426604

Maka dengan ini kami ahli waris memohon kepada Bapak / Ibu agar berkenan kiranya
memberikan bantuan dana / santunan kematian.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. Mengisi Formulir Permohonan Bantuan Santunan Kematian dari Dinas Sosial Kabupaten
Tabalong;
2. Fotokopi Legalisir Kutipan Akta Kematian atau Surat Keterangan Pelaporan Kematian
dari DISDUKCAPIL sebanyak 4 ( empat ) lembar;
3. KTP Elektronik Almarhum / Almarhumah yang Masih Berlaku pada saat Meninggal
Dunia dan / Fotokopi KK sebanyak 4 ( empat ) lembar;
4. Apabila Tidak Mempunyai KTP Elektronik atau KK, maka dilengkapi Surat Keterangan
Penduduk dari Pemerintah Desa / Kelurahan yang Diketahui oleh Kecamatan;
5. Fotokopi KTP Elektronik dan KK Ahli Waris ( yang ada nama si meninggal / jika tidak
keduanya dilampirkan ) Penerima Surat Kematian sebanyak 4 ( empat ) lembar;
6. Fotokopi Surat Keterangan Ahli Waris dari Kelurahan atau Pemerintah Desa yang
Menyatakan sebagai Ahli Waris sebanyak 4 ( empat ) lembar dan juga lampirkan aslinya;
7. Fotokopi Surat Keterangan Miskin ( SKM ) yang Diolah Desa / Lurah Bermaterai 6000
Serta Diketahui Oleh Kecamatan, Apabila Tidak Memiliki Kartu Keluarga Sejahtera
( KKS ) Sebanyak 4 lembar dan juga lampirkan yang aslinya;
8. KTP yang Meninggal Dunia / Fotokopi Akta Kelahiran atau Surat Keterangan Kelahiran
dari Bidan Desa / Kelurahan atau Fotokopi Surat Nikah Orang Tua Bagi Warga Yang
Belum Cukup Umur atau Surat Keterangan Lainnya yang Sah dibuat oleh Pejabat yang
berwenang;
9. Fotokopi Nomor Rekening Bank BPD Kalsel 4 ( empat ) Lembar atas nama Ahli Waris;
10. Bawa Materai 6000 sebanyak 1 ( satu ) Lembar untuk Tanda Tangan Ahli Waris di Dinas
Sosial.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan bantuannya dihaturkan terima
kasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Mengetahui : Hormat Saya

Kepala Desa MASINGAI I

SLAMET SUPRIHATIN SRI KUNTARI