Karanggintung, 4 Januari 2016

Perihal : Surat Permohonan                                 Kepada

                                                                     Yth. Kepala Desa
                                                                             Melalui Panitia Pengangkatan
                                                                             Perangkat Desa
                                                                             Di 
                                                                                   Karanggintung
Dengan Hormat, yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap  : NUR PUJIANTO ROMADONA                      
Tempat dan Tanggal Lahir : Cilacap, 4 Maret 1989    
Jenis Kelamin  : Laki-laki                      
Status Perkawinan    : Belum Menikah            
Pekerjaan   : Guru Wiyata Bhakti                           
Alamat Lengkap                    : Jl Mawar 2 Karangtawang Desa Karanggintung RT 04 / RW 06
Kecamatan Gandrungmangu Kabupaten Cilacap

       
Bersama ini mengajukan permohonan untuk dapat diangkat sebagai Sekretaris Desa di Desa
Karanggintung Kecamatan Gandrungmangu Kabupaten Cilacap.
Sebagai persyaratan kelengkapan permohonan, bersama ini saya lampirkan:

1. Surat pernyataan Bertaqwa kepada tuhan Yanga Maha Esa

2. Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Republik
Indonesia Tahun 1945, memelihara keutuhan negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka
Tunggal Ika
3. Foto Kopi ijazah Pendidikan formal dari tingkat Dasar sampai Ijazah terakhir yang dilegalisir oleh
Pejabat yang berwenang
4. Foto Kopi Akta kelahiran atau surat keterangan kenal lahir yang dilegalisir yang Pejabat berwenang
5. Foto Kopi Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir camat
6. Surat keterangan bertempat tinggal di Desa Karanggintung paling kurang 1 (satu) tahun sebelum
pendaftaran dari RT/RW dan Kepala Desa
7. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter Rumah Sakit Umum Daerah atau Puskesmas
setempat
8. Surat Keterangan bebas minuman keras dan narkoba dari Rumah Sakit Umum Daerah atau Pejabat
yang berwenang
9. Surat keterangan catatan kepolisian ( SKCK ) dari Kepolisian
10. Daftar riwayat hidup
11. Pas foto hitam putih ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar

Demikian surat permohonan ini saya buat sebagai persyaratan melamar calon Sekretaris Desa di Desa
Karanggintung Kecamatan Ganrungmangu Kabupaten Cilacap. Atas perhatian Bapak saya sampaikan rasa
hormat dan terima kasih

                                                                                                                           Hormat saya

                                                                                                         (materai 6000)

NUR PUJIANTO ROMADONA