FORMULIR PERMOHONAN MUTASI

PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA

PERMOHONAN MUTASI ANTAR KABUPATEN/KOTA DALAM SATU PROPINSI

Kepada Yth

Ketua PC PAFI Singkawang

Bersama ini saya mengajukan permohonan dengan data sebagai berikut :

Nomor KTP

No.KTA

Nama Lengkap

Gelar

Tempat,Tgl Lahir

Alamat

(sesuai KTP)

Desa/Kelurahan

Kecamatan

Kab/Kota

Propinsi

Handpone

Email

Kab/Kota Tujuan

Sebagai Kelengkapan permohonan terlampir :

1. Fotokopi KTP yang masih berlaku ( 3 rangkap )

2. Fotokopi KTA atau Surat keterangan keanggotaan yang masih berlaku (3 rangkap)
3. Surat Keterangan tidak berpraktik/bekerja lagi di tempat praktik/kerja sebelumnya (3 rangkap)
4. Borang resertifikasi masa kompetensi yang telah berjalan (3 rangkap)

Demikian permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Singkawang, 16 Juli 2022

Pemohon

Riska Juniarti, A.Md

Ket :

1 rangkap untuk arsip PC PAFI setempat

1 rangkap untuk arsip PC PAFI tujuan

1 rangkap untuk arsip PD PAFI KALBAR

Perihal : Permohonan mutasi / lolos butuh pindah ke PAFI Kota Pontianak

Kepada
Yth. Ketua PC PAFI Singkawang
Di
Tempat

Bersama ini saya :

Nama : Riska Juniarti, A.Md
Alamat Rumah : Dusun Parit Merdeka RT0 23 RW 003 Desa Simpang Empat Kecamatan Tangaran
Kab.Sambas
Nomor KTAN : 6172.11081994.2.074612
Nomor STRTTK : 19940811/STRTTK/313/2015/2169
Tempat Kerja : RSUD M.Th Djaman Sanggau
Alamat Kantor : Jl Jendral Sudirman Kelurahan Beringin Kecamatan Kapuas Kab. Sanggau
Alamat Rumah : Jl Pangeran Mas Lingkungan Kantu Kecamatan Kapuas Kab. Sanggau

Mengajukan permohonan mutasi / lolos butuh untuk dipergunakan pindah domisili dan bekerja di. RSUD Soedarso
Pontianak
Sebagai bahan pertimbangan kami sampaikan :
a) Fotokopy ijasah;
b) Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin pegawai / karyawan dengan status hukuman
ringan/sedang/berat dari yang berwenang atau sedang menjalani proses persidangan hukuman disiplin
pegawai/karyawan.
c) Fotocopy STRTTK yang masih berlaku.
d) Fotocopy KTAN yang masih berlaku
e) Bukti Lunas Iuran PAFI.
Demikian permohonan saya atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Singkawang, 16 Juli 2022

Hormat kami

Riska Juniarti, A.Md

 SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Riska Juniarti, A.Md

Tempat & tanggal lahir : Simpang Empat , 11 Agustus 1994
Jenis kelamin : Perempuan
STRTTK : 19940811/STRTTK/313/2015/2169
Lulusan : Akademi Analis Farmasi dan Makanan 17 Agustus 1945 Semarang
Tahun : 2015
Alamat : Dusun Parit Merdeka RT0 23 RW 003 Desa Simpang Empat Kecamatan Tangaran
Kab.Sambas

Menyatakan dengan sesungguhnya dan benar bahwa :

1. Saya tidak sedang menjalani hukuman disiplin pegawai / karyawan dari Institusi saya PT Marga
Nusantara Jaya dan Apotek Sinkaka Farma dimana terakhir saya bekerja baik berupa
hukuman ringan/sedang/berat dan atau saya juga tidak sedang dalam menjalani Proses
hukuman dari instasi berwenang.
2. Saya bersedia mempertanggung jawabkan didepan hukum yang berlaku apabila yang saya
nyatakan dikemudian hari ternyata tidak benar.

Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan atau tekanan dari pihak manapun
serta dapat dipertanggung jawabkan.

Singkawang, 16 Juli 2022

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

Riska Juniarti, A.Md

 SURAT PERNYATAAN TIDAK BEKERJA DI TEMPAT SEBELUMNYA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :Riska Juniarti, , A.Md.

Tempat,Tanggal Lahir : Simpang Empat, 11 Agustus 1994

No. KTAN : 6172.11081994.2.074612

Alamat : Dusun Parit merdeka RT 023 RW 003 Desa Simpang Empat Kec. Tangaran
Kabupaten Sambas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sudah tidak bekerja lagi di tempat
sebelumnya yaitu PT Marga Nusantara Jaya di Jalan Ratu sepudak no 15 Singkawang Utara, Kota
Singkawang dan Apotek Sinkaka Farma di Jalan Alianyang no 28. Kelurahan Pasiran Singkawang Barat,
Kota Singkawang

Surat Pernyataan ini dibuat dengan kesadaran dan tanpa unsur paksaan / tekanan dari pihak manapun
serta dapat dipertanggungjawabkan

Singkawang , 16 Juni 2022

Yang membuat pernyataan

Riska Juniarti, , A.Md.

 FORMULIR PERMOHONAN MUTASI

PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA

PERMOHONAN MUTASI ANTAR KABUPATEN/KOTA DALAM SATU PROPINSI

Kepada Yth

Ketua PC PAFI Singkawang

Bersama ini saya mengajukan permohonan dengan data sebagai berikut :

Nomor KTP : 6101175108940003

Nomor KTA : 6172.11081994.2.074612

Nama Lengkap : Riska Juniarti

Gelar : A.Md

Tempat, Tgl Lahir : Simpang Empat, 11 Agustus 1994

Alamat : Dusun Parit Merdeka RT 023 RW 003

Desa/ kelurahan : Desa Simpang

Kecamatan : Tangaran

Kab/ kota : Sambas

Propinsi : Kalimantan barat

Handphone : 085822920152

Email : riskajuniart63@gmail.com

Kab/ Kota Tujuan : Kabupaten Sanggau

Sebagai Kelengkapan permohonan terlampir :

1. Fotocopy KTP yang masih berlaku ( 3 rangkap)

2. Fotocopy KTA atau Surat Keterangan keanggotaan yang masih berlaku ( 3 rangkap)
3. Surat Keterangan tidak berpraktik / bekerja lagi di tempat praktik / kerja sebelumnya
(3 rangkap)
4. Borang resertifikasi masa kompetensi masa kompetensi yang telah berjalan (3 rangkap)
Demikian permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih

Singkawang , 16 Juni 2022

Yang membuat pernyataan

Riska Juniarti, , A.Md.

Ket :

1 rangkap untuk arsip PC PAFI setempat

1 rangkap untuk arsip PC PAFI tujuan

1 rangkap untuk arsip PD PAFI KALBAR