Perihal : Permohonan pembuatan SIPP Praktik Mandiri

Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Garut
di Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap (termasuk gelar) : Rizki Nurjaman, S.Kep., Ners.

Alamat Tempat Tinggal : Kp. Pasanggrahan Rt/Rw 003/02 Desa. Pasanggrahan
Kec. Sukawening . Kab. Garut.
Alamat Praktik Keperawatan : Kp. Pasanggrahan Rt/Rw 003/02 Desa. Pasanggrahan
Kec. Sukawening . Kab. Garut.

Tempat, tanggal lahir : Garut, 18 September 1993

Jenis kelamin : Laki-laki
Lulus Pendidikan (Ners) tahun : 2016
Nama Perguruan Tinggi : STIKES Karsa Husada Garut
NIRA PPNI : 32050425917
No STR : 130171119-2423699
Tanggal kadaluarsa STR : 18 September 2024

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)
Mandiri dan Sebagai bahan pertimbangan saya melampirkan :
1. Foto copy KTP
2. Fotocopy Ijazah Perawat Dilegalisir
3. Fotocopy Sertifikat Kompetensi/Profesi
4. Fotocopy Surat Tanda Registrasi Dilegalisir
5. Pas foto ukuran 4 x 6 cm 2 (dua) lembar
6. Surat Rekomendari dari Organisasi Profesi
7. Berita acara pemeriksaan prasyarat praktik mandiri keperawatan dan dokumentasi visitasi
DPD PPNI Kabupaten Garut.

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak / ibu, saya ucapkan
terima kasih.

Garut, Febuari 2022.

Pemohon

Rizki Nurjaman, S.Kep., Ners.