Perihal : Permohonan Rekomendasi untuk

Pembuatan Surat Izin Praktik ( SIP ) Kepada yth,

Ketua Ikatan Dokter Indonesia (IDI)
Cabang Kabupaten Sampang
Di _
Sampang
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Agus Sunandar
Tempat / tanggal lahir : Gresik / 18-05-1978
Jenis kelamin : Laki - Laki
Alamat : Jl. Ulin No. 01, Manyar, Gresik
Nomor STR : 35.1.1.201.4.19.078465
Tahun lulusan : 2019
Status kepegawaian : Swasta
Nomor Telepon / HP :-
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat rekomendasi IDI sebagai
syarat untuk pengurusan Surat Izin Praktik ( SIP ) untuk tempat praktik yang ke 1 dengan alamat
di Jl. Kabupaten No. 68 Pamekasan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama dengan ini saya lampirkan :
a. Foto copy KTP.
b. Foto copy Surat Tanda Registrasi dokter umum ( STR ).
c. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan
kesehatan sebagai tempat praktek lainnya.
d. Foto copy Ijazah profesi dokter umum.
e. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 ( dua ) lembar.
Demikianlah surat permohonan ini saya buat , atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan
terima kasih.
Pamekasan, Desember 2019
Pemohon.

dr. AGUS SUNANDAR

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : dr. AGUS SUNANDAR
Alamat : Jl. Ulin No. 01, Manyar, Gresik
Tempat / tanggal lahir : Gresik / 18-05-1978
Jenis kelamin : Laki - Laki
Tahun lulusan : 2019
Nomor STR : 35.1.1.201.4.19.078465
Nomor telepon / HP :-
Anggota Organisasi Profesi : Ikatan Dokter Indonesia Cabang Kab. Sampang

Dengan ini menyatakan memiliki tempat praktik pada :

1. Nama Sarana Kesehatan : RSIA MUKTI HUSADA
Alamat : Jl. Kabupaten No. 68
Kelurahan / kecamatan : Bugih/ Pamekasan
hari / jam : Sesuai Jadwal Jaga IGD

Demikian lah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya, dan dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Pamekasan, Desember 2019

Yang membuat pernyataan

Matrai 6000

dr. AGUS SUNANDAR

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik ( SIP )
Kepada yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pamekasan
Di _
Pamekasan
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. AGUS SUNANDAR
Tempat / tanggal lahir : Gresik / 18-05-1978
Jenis kelamin : Laki - Laki
Alamat : Jl. Ulin No. 01, Manyar, Gresik
Nomor STR : 35.1.1.201.4.19.078465
Tahun lulusan : 2019
Status kepegawaian : Swasta
Nomor Telepon / HP :-

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik ( SIP ) untuk
tempat praktik yang ke 1 dengan alamat di JL. Kabupaten No. 68 Pamekasan
Sebagai bahan pertimbangan bersama dengan ini saya lampirkan :
a. Foto copy KTP.
b. Foto copy Surat Tanda Registrasi dokter umum ( STR ).
c. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan
kesehatan sebagai tempat praktek lainnya.
d. Foto copy Ijazah profesi dokter umum.
e. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktek
f. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 ( dua ) lembar.
Demikianlah surat permohonan ini saya buat , atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan
terima kasih.
Pamekasan, Desember 2019
Pemohon.

dr. AGUS SUNANDAR