SURAT PERMOHONAN

Perihal : Permohonan Surat Aktif Kuliah

Kepada Yth :

Yth. Ka. Prodi Kedokteran Tahap Sarjana

di -
Tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertandatangan di bawah ini selaku mahasiswa Kedokteran Tahap Sarjana, ingin
mengajukan surat permohonan aktif kuliah untuk keperluan Lapran ASABRI
Nama Orang Tua : Samri
NIP/NRP/NID : 605086
Pekerjaan/Instansi : TNI-AD
Pangkat/ Golongan : Serda Purnawirawan
Jabatan :-
: Kp. Kiarapndak RT/10, RW03, Desa.Gandasoli, Kec,
Alamat
Tanjungsiang, Kab.Subang
Peruntukan Surat : Laporan ASABRI

Adalah Selaku Orang Tua dari

Nama : Astri Syammia Putri

Tempat, Tanggal Lahir : 11 November 2001
NIM : 4111201114
Semester :7
Prodi : Kedokteran
: Kp. Kiarapndak RT/10, RW03, Desa.Gandasoli, Kec,
Alamat
Tanjungsiang, Kab.Subang
No Telephone : 082127143712

Demikian, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Cimahi, 15 Desember 2023

Pemohon

Catatan :
Lampirkan Photo Copy KTM/KTP Orang Tua