Denpasar, 10 Oktober 2018

Lamp : -

Hal : Permohonan Surat Keterangan Mahasiswa

Yth. Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana

di Denpasar

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Kadek Adi Satrya Palguna

NIM : 1502005035

Program Studi : Sarjana Kedokteran dan Profesi Dokter (PSSKPD)

Angkatan : 2015

Alamat : Jalan Letda Made Putra No. 8A Denpasar Br/link Tegal Sari
RT/RW 000/000 Desa Dangin Puri, Kecamatan Denpasar
Timur, Bali

No. Telepon : 087787026649

Dengan ini saya mengajukan permohonan Surat Keterangan Mahasiswa kepada

Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana untuk kelengkapan pembuatan Visa
Jepang di Konsulat Jendral Jepang yang terletak Jl. Raya Puputan No.170, Denpasar
Selatan, Kota Denpasar, Bali. Hal ini diperuntukkan untuk mengikuti program elective
study di Doshisha University Graduate School of Brain Science, Japan pada tanggal 5
November – 30 November 2018.

Demikian surat permohonan ini saya ajukan dengan sebenarnya. Atas

perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Kadek Adi Satrya Palguna