Permohonan Rekomendasi Dokter

Pandaan, 31 Agustus 2017
Kepada
Yth. Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas Bangil
di-
Perihal : Permohonan Rekomendasi BANGIL
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : dr. Dimas Satryo Bagus Santoso

Tempat, Tanggal Lahir : Surabaya, 25 April 1991
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Dokter
Alamat Rumah : Jl. Diponegoro 347 RT. 01 RW. 02 Kidul Dalem
Kec. Bangil – Pasuruan
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat rekomendasi tempat praktik

di : Jl. Anggur 25 Bangil Kab. Pasuruan
Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan :

1. Foto Copy STR Dokter
2. Foto Copy Ijazah
3. Foto Copy KTP
4. Pas Photo 4x6
5. Surat Pernyataan Kesediaan Mentaati Peraturan
Demikian permohonan ini saya buat, atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.
Pemohon,
dr. Dimas Satryo Bagus Santoso

Pandaan, 08 Juli 2019
Kepada
Puskesmas Pandaan
di-
Perihal : Permohonan Rekomendasi dan PANDAAN
Persetujuan Atasan Langsung
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama Lengkap : Nani Zuliani Rakhmawati, Amd.Keb.

Tempat, Tanggal Lahir : Pasuruan, 18-11-1970
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Bidan
Alamat Rumah : Dusun Wangi RT. 002 RW. 010 Desa Sumberejo
Kec. Pandaan Kab. Pasuruan
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat rekomendasi dan

persetujuan atasan langsung tempat praktik di :
BPM NANI ZULIANI RAKHMAWATI, A.Md.Keb.

Dusun Wangi RT. 002 RW. 010 Desa Sumberejo

2. Foto Copy Ijazah
3. Foto Copy KTP
4. Pas Photo 4x6
Pemohon,
Nani Zuliani Rakhmawati, Amd.Keb.

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENTAATI PERATURAN

Pekerjaan : Dokter
Dengan ini menyatakan BERSEDIA mentaati peraturan sebagai berikut :
1. Mentaati segala peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang

kesehatan;
2. Mentaati kode etik profesi yang berlaku;
3. Melakukan praktik sesuai dengan alamat yang terdapat pada Surat Izin Praktik
(SIP);
4. Tempat Praktik yang dimiliki tidak akan digantikan oleh orang lain atau
dilimpahkan kepada orang lain yang belum memiliki Surat Izin Praktik (SIP)
setempat;
5. Memasang papan nama praktik dengan tulisan Nama, Nomor SIP yang sesuai
dengan alamat praktik, Jenis Praktik, Hari/jam praktik dengan ukuran minimal
60 cm x 40 cm dan maksimal 90 cm x 60 cm dengan tanpa adanya tulisan
tambahan seperti untuk dewasa/wanita/anak-anak, tersedia pemeriksaan dan
pengobatan sinar dan sebagainya;
6. Papan praktik tidak akan diberi lampu warna atau hiasan-hiasan yang memberi
kesan suatu papan iklan/promosi;
7. Segera melaporkan adanya Kejadian Luar Biasa (KLB) ke Puskesmas
setempat.
Apabila di kemudian hari ternyata kami melanggar ketentuan-ketentuan yang telah

ditetapkan maka kami bersedia diambil tindakan berupa pencabutan SIP ataupun
dikenakan sanksi sesuai Peraturan Daerah Nomor 5 Tahun 2005 tentang
Perizinan Bidang Kesehatan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Pasuruan, 31 Agustus 2017
Yang membuat pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Nama Lengkap : dr. Septian Kristyana
Tempat, Tanggal Lahir : Madiun, 09 September 1990
Pekerjaan : Dokter
Alamat Rumah : Jl. Anggur 25 Pandean Kel. Kidul Dalem
Kec. Bangil Kab. Pasuruan

kesehatan;
3. Melakukan praktik sesuai dengan alamat yang terdapat pada Surat Izin Praktik
(SIP);
4. Tempat Praktik yang dimiliki tidak akan digantikan oleh orang lain atau
dilimpahkan kepada orang lain yang belum memiliki Surat Izin Praktik (SIP)
setempat;
5. Memasang papan nama praktik dengan tulisan Nama, Nomor SIP yang sesuai
dengan alamat praktik, Jenis Praktik, Hari/jam praktik dengan ukuran minimal
60 cm x 40 cm dan maksimal 90 cm x 60 cm dengan tanpa adanya tulisan
tambahan seperti untuk dewasa/wanita/anak-anak, tersedia pemeriksaan dan
pengobatan sinar dan sebagainya;
6. Papan praktik tidak akan diberi lampu warna atau hiasan-hiasan yang memberi
kesan suatu papan iklan/promosi;
setempat.
Apabila di kemudian hari ternyata kami melanggar ketentuan-ketentuan yang telah

ditetapkan maka kami bersedia diambil tindakan berupa pencabutan SIP ataupun
Perizinan Bidang Kesehatan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Pasuruan, 13 April 2019
dr. Septian Kristyana

Kepada
Yth. Ketua Ikatan Dokter Indonesia
Kabupaten Pasuruan
di-

Pekerjaan : Dokter

di : 1. RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan
2. Jl. Anggur 25 Bangil Kab. Pasuruan

2. Foto Copy Ijazah
3. Foto Copy KTP
4. Pas Photo 4x6
Pemohon,

Kepada
Yth. Ketua Ikatan Dokter Indonesia
Kabupaten Pasuruan
di-

Pekerjaan : Dokter
Alamat Rumah : 1. Dsn. Logawe RT. 03 RW. 01 Desa Sumberkepuh
Kec. Lengkong Kab. Nganjuk
2. Jl. Anggur 25 Bangil Kab. Pasuruan

di : Jl. J.A. Suprapto 48 Pandaan Kab. Pasuruan

2. Foto Copy Ijazah
3. Foto Copy KTP
4. Pas Photo 4x6
Pemohon,

Pandaan, 13 April 2019
Kepada
Puskesmas Raci
di-
Perihal : Permohonan Rekomendasi dan RACI

Pekerjaan : Dokter

di : UPTD KESEHATAN PUSKESMAS RACI
Jl. Raya Raci No.04, Balungbendo, Masangan, Bangil Kab. Pasuruan

2. Foto Copy Ijazah
3. Foto Copy KTP
4. Pas Photo 4x6
Pemohon,

SURAT PERNYATAAN
Nama lengkap : NANI ZULIANI RAKHMAWATI, A.Md.Keb

Tempat, tanggal lahir : Pasuruan, 18 November 1970
Pekerjaan : Bidan (PNS)
Alamat rumah : Dusun Wangi RT. 002 RW. 010 Desa Sumberejo

kesehatan;
3. Menjalankan praktek sesuai dengan kewenangan yang diberikan;
4. Melakukan praktek sesuai dengan alamat yang terdapat pada Surat izin
Praktek Bidan, kecuali untuk kunjungan rumah;
5. Tempat praktek yang dimiliki tidak akan diganti oleh orang lain atau
dilimpahkan kepada orang lain yang belum memiliki Surat izin Praktik Bidan
(SIPB);
6. Menyediakan minimal 5 (lima) tempat tidur. Apabila lebih dari 5 maka harus
berbentuk Rumah Bersalin;
7. Memasang papan nama praktek dengan tulisan Nama, Nomor SIPB, jenis
praktek dengan ukuran minimal 60 cm x 40 cm dengan tanpa adanya tulisan
tambahan;
8. Papan praktek tidak akan diberi lampu warna atau hiasan-hiasan yang
memberikan kesan suatu papan iklan/promosi;
setempat.
Apabila dikemudian hari ternyata kami melanggar ketentuan-ketentuan yang telah

ditetapkan maka kami bersedia diambil tindakan berupa pencabutan SIPB ataupun
Perizinan Tenaga Kesehatan dan Sarana Kesehatan Swasta.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Pasuruan, 08 Juli 2019

Materai Rp. 6000
NANI ZULIANI RAKHMAWATI, A.Md.Keb

Pandaan, 13 April 2019
Kepada
Puskesmas Raci
di-
Perihal : Permohonan Rekomendasi dan RACI

Pekerjaan : Dokter

di : UPTD KESEHATAN PUSKESMAS RACI
Jl. Raya Raci No.04, Balungbendo, Masangan, Bangil Kab. Pasuruan

7. Foto Copy Ijazah
8. Foto Copy KTP
9. Pas Photo 4x6
Pemohon,

Permohonan Rekomendasi Dokter

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Permohonan Rekomendasi Dokter

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pandaan, 31 Agustus 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : dr. Dimas Satryo Bagus Santoso

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat rekomendasi tempat praktik

Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan :

dr. Dimas Satryo Bagus Santoso

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap : Nani Zuliani Rakhmawati, Amd.Keb.

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat rekomendasi dan

BPM NANI ZULIANI RAKHMAWATI, A.Md.Keb.

Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan :

Nani Zuliani Rakhmawati, Amd.Keb.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan BERSEDIA mentaati peraturan sebagai berikut :

1. Mentaati segala peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang

Apabila di kemudian hari ternyata kami melanggar ketentuan-ketentuan yang telah

Pasuruan, 31 Agustus 2017

Yang membuat pernyataan

dr. Dimas Satryo Bagus Santoso

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan BERSEDIA mentaati peraturan sebagai berikut :

1. Mentaati segala peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang

Apabila di kemudian hari ternyata kami melanggar ketentuan-ketentuan yang telah

Pasuruan, 13 April 2019

Yang membuat pernyataan

dr. Septian Kristyana

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : dr. Dimas Satryo Bagus Santoso

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat rekomendasi tempat praktik

Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan :

dr. Dimas Satryo Bagus Santoso

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : dr. Septian Kristyana

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat rekomendasi tempat praktik

Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan :

dr. Septian Kristyana

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : dr. Septian Kristyana

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat rekomendasi tempat praktik

Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan :

dr. Septian Kristyana

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : NANI ZULIANI RAKHMAWATI, A.Md.Keb

Dengan ini menyatakan BERSEDIA mentaati peraturan sebagai berikut :

1. Mentaati segala peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang

Apabila dikemudian hari ternyata kami melanggar ketentuan-ketentuan yang telah

Pasuruan, 08 Juli 2019

Materai Rp. 6000

NANI ZULIANI RAKHMAWATI, A.Md.Keb

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : dr. Septian Kristyana

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat rekomendasi tempat praktik

Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan :

dr. Septian Kristyana

Anda mungkin juga menyukai