PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPT KESEHATAN PUSKESMAS PANDAAN
Jl. Ahmad Yani No. 11 Pandaan Telp. (0343) 631539 Email : pkmpandaan@gmail.com
P A S U R U A N 67156

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : 440/378/424.072.18/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. SUDJARWO

NIP : 1969062 6200701 1 015
Jabatan : Kepala UPT Kesehatan Puskesmas pandaan

Unit Kerja : UPT Kesehatan Puskesmas Pandaan

Alamat Kantor : Jl. Ahmad Yani No. 11 Petungasri, Pandaan

Menerangkan bahwa :

Nama : DWI FITRIYA NILA SARI, A.Md.Keb.

Tempat, tanggal lahir : Pasuruan, 11 Februari 1983
Jabatan : B idan
Unit Kerja : UPT Kesehatan Puskesmas Pandaan
Alamat Kantor : Jl. Ahmad Yani No. 11 Petungasri, Pandaan

Benar-benar telah bekerja di wilayah Unit Kerja UPT Kesehatan Puskesmas Pandaan mulai
dari tanggal 1 November 2005 sampai dengan Sekarang. Tidak terputus dan berturut-turut,
serta yang bersangkutan selama ini memiliki disiplin, dedikasi dan integritas yang baik (bukti
keputusan Surat Pengangkatan atau Kontrak Kerja).

Demikian Surat Keterangan Pengalaman Kerja ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada
paksaan dari siapapun, dan apabila dikemudian hari Surat Keterangan Pengalaman Kerja ini
tidak benar, saya bersedia di tuntut secara hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Pasuruan, 09 Juli 2021

Kepala UPT Kesehatan
Puskesmas Pandaan

Materai
10.000

dr. H. SUDJARWO
Pembina / IV a
NIP. 1969062 6200701 1 015
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT KESEHATAN PUSKESMAS PANDAAN
Jl. Ahmad Yani No. 11 Pandaan Telp. (0343) 631539 Email : pkmpandaan@gmail.com
P A S U R U A N 67156

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : 440/379/424.072.18/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. SUDJARWO

NIP : 1969062 6200701 1 015
Jabatan : Kepala UPT Kesehatan Puskesmas pandaan

Unit Kerja : UPT Kesehatan Puskesmas Pandaan

Alamat Kantor : Jl. Ahmad Yani No. 11 Petungasri, Pandaan

Menerangkan bahwa :

Nama : ERIK PARISTINA, A.Md.Kep.

Tempat, tanggal lahir : Madiun, 29 November 1981
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : UPT Kesehatan Puskesmas Pandaan
Alamat Kantor : Jl. Ahmad Yani No. 11 Petungasri, Pandaan

Benar-benar telah bekerja di wilayah Unit Kerja UPT Kesehatan Puskesmas Pandaan mulai
dari tanggal 1 April 2005 sampai dengan Sekarang. Tidak terputus dan berturut-turut, serta
yang bersangkutan selama ini memiliki disiplin, dedikasi dan integritas yang baik (bukti
keputusan Surat Pengangkatan atau Kontrak Kerja).

Demikian Surat Keterangan Pengalaman Kerja ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada
paksaan dari siapapun, dan apabila dikemudian hari Surat Keterangan Pengalaman Kerja ini
tidak benar, saya bersedia di tuntut secara hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Pasuruan, 09 Juli 2021

Kepala UPT Kesehatan
Puskesmas Pandaan

Materai
10.000

dr. H. SUDJARWO
Pembina / IV a
NIP. 1969062 6200701 1 015
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT KESEHATAN PUSKESMAS PANDAAN
Jl. Ahmad Yani No. 11 Pandaan Telp. (0343) 631539 Email : pkmpandaan@gmail.com
P A S U R U A N 67156

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : 440/380/424.072.18/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. SUDJARWO

NIP : 1969062 6200701 1 015
Jabatan : Kepala UPT Kesehatan Puskesmas pandaan

Unit Kerja : UPT Kesehatan Puskesmas Pandaan

Alamat Kantor : Jl. Ahmad Yani No. 11 Petungasri, Pandaan

Menerangkan bahwa :

Nama : KRADIN WANODYO RAHAYU, A.Md.Kep.

Tempat, tanggal lahir : Bondowoso, 12 Oktober 1982
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : UPT Kesehatan Puskesmas Pandaan
Alamat Kantor : Jl. Ahmad Yani No. 11 Petungasri, Pandaan

Benar-benar telah bekerja di wilayah Unit Kerja UPT Kesehatan Puskesmas Pandaan mulai
dari tanggal 1 April 2005 sampai dengan Sekarang. Tidak terputus dan berturut-turut, serta
yang bersangkutan selama ini memiliki disiplin, dedikasi dan integritas yang baik (bukti
keputusan Surat Pengangkatan atau Kontrak Kerja).

Demikian Surat Keterangan Pengalaman Kerja ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada
paksaan dari siapapun, dan apabila dikemudian hari Surat Keterangan Pengalaman Kerja ini
tidak benar, saya bersedia di tuntut secara hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Pasuruan, 09 Juli 2021

Kepala UPT Kesehatan
Puskesmas Pandaan

Materai
10.000

dr. H. SUDJARWO
Pembina / IV a
NIP. 1969062 6200701 1 015
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT KESEHATAN PUSKESMAS PANDAAN
Jl. Ahmad Yani No. 11 Pandaan Telp. (0343) 631539 Email : pkmpandaan@gmail.com
P A S U R U A N 67156

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : 440/381/424.072.18/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. SUDJARWO

NIP : 1969062 6200701 1 015
Jabatan : Kepala UPT Kesehatan Puskesmas pandaan

Unit Kerja : UPT Kesehatan Puskesmas Pandaan

Alamat Kantor : Jl. Ahmad Yani No. 11 Petungasri, Pandaan

Menerangkan bahwa :

Nama : RANGGA PASUBAYA, S.Kep.Ns.

Tempat, tanggal lahir : Pasuruan, 27 April 1982
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : UPT Kesehatan Puskesmas Pandaan
Alamat Kantor : Jl. Ahmad Yani No. 11 Petungasri, Pandaan

Benar-benar telah bekerja di wilayah Unit Kerja UPT Kesehatan Puskesmas Pandaan mulai
dari tanggal 1 April 2005 sampai dengan Sekarang. Tidak terputus dan berturut-turut, serta
yang bersangkutan selama ini memiliki disiplin, dedikasi dan integritas yang baik (bukti
keputusan Surat Pengangkatan atau Kontrak Kerja).

Demikian Surat Keterangan Pengalaman Kerja ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada
paksaan dari siapapun, dan apabila dikemudian hari Surat Keterangan Pengalaman Kerja ini
tidak benar, saya bersedia di tuntut secara hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Pasuruan, 09 Juli 2021

Kepala UPT Kesehatan
Puskesmas Pandaan

Materai
10.000

dr. H. SUDJARWO
Pembina / IV a
NIP. 1969062 6200701 1 015
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT KESEHATAN PUSKESMAS PANDAAN
Jl. Ahmad Yani No. 11 Pandaan Telp. (0343) 631539 Email : pkmpandaan@gmail.com
P A S U R U A N 67156

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : 440/382/424.072.18/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. SUDJARWO

NIP : 1969062 6200701 1 015
Jabatan : Kepala UPT Kesehatan Puskesmas pandaan

Unit Kerja : UPT Kesehatan Puskesmas Pandaan

Alamat Kantor : Jl. Ahmad Yani No. 11 Petungasri, Pandaan

Menerangkan bahwa :

Nama : TITIK HARIYANTO, A.Md.Kep.

Tempat, tanggal lahir : Pasuruan, 23 September 1982
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : UPT Kesehatan Puskesmas Pandaan
Alamat Kantor : Jl. Ahmad Yani No. 11 Petungasri, Pandaan

Benar-benar telah bekerja di wilayah Unit Kerja UPT Kesehatan Puskesmas Pandaan mulai
dari tanggal 1 Oktober 2005 sampai dengan Sekarang. Tidak terputus dan berturut-turut,
serta yang bersangkutan selama ini memiliki disiplin, dedikasi dan integritas yang baik (bukti
keputusan Surat Pengangkatan atau Kontrak Kerja).

Demikian Surat Keterangan Pengalaman Kerja ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada
paksaan dari siapapun, dan apabila dikemudian hari Surat Keterangan Pengalaman Kerja ini
tidak benar, saya bersedia di tuntut secara hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Pasuruan, 09 Juli 2021

Kepala UPT Kesehatan
Puskesmas Pandaan

Materai
10.000

dr. H. SUDJARWO
Pembina / IV a
NIP. 1969062 6200701 1 015
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT KESEHATAN PUSKESMAS PANDAAN
Jl. Ahmad Yani No. 11 Pandaan Telp. (0343) 631539 Email : pkmpandaan@gmail.com
P A S U R U A N 67156

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : 440/377/424.072.18/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. SUDJARWO

NIP : 1969062 6200701 1 015
Jabatan : Kepala UPT Kesehatan Puskesmas pandaan

Unit Kerja : UPT Kesehatan Puskesmas Pandaan

Alamat Kantor : Jl. Ahmad Yani No. 11 Petungasri, Pandaan

Menerangkan bahwa :

Nama : SOFIA PUJI NURYATI, A.Md.Kep.

Tempat, tanggal lahir : Pasuruan, 13 Desember 1984
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : UPT Kesehatan Puskesmas Pandaan
Alamat Kantor : Jl. Ahmad Yani No. 11 Petungasri, Pandaan

Benar-benar telah bekerja di wilayah Unit Kerja UPT Kesehatan Puskesmas Pandaan mulai
dari tanggal 22 Februari 2010 sampai dengan Sekarang. Tidak terputus dan berturut-turut,
serta yang bersangkutan selama ini memiliki disiplin, dedikasi dan integritas yang baik (bukti
keputusan Surat Pengangkatan atau Kontrak Kerja).

Demikian Surat Keterangan Pengalaman Kerja ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada
paksaan dari siapapun, dan apabila dikemudian hari Surat Keterangan Pengalaman Kerja ini
tidak benar, saya bersedia di tuntut secara hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Pasuruan, 09 Juli 2021

Kepala UPT Kesehatan
Puskesmas Pandaan

Materai
10.000

dr. H. SUDJARWO
Pembina / IV a
NIP. 1969062 6200701 1 015
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT KESEHATAN PUSKESMAS PANDAAN
Jl. Ahmad Yani No. 11 Pandaan Telp. (0343) 631539 Email : pkmpandaan@gmail.com
P A S U R U A N 67156

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : 440/376/424.072.18/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. SUDJARWO

NIP : 1969062 6200701 1 015
Jabatan : Kepala UPT Kesehatan Puskesmas pandaan

Unit Kerja : UPT Kesehatan Puskesmas Pandaan

Alamat Kantor : Jl. Ahmad Yani No. 11 Petungasri, Pandaan

Menerangkan bahwa :

Nama : IIS MARIANTI, A.Md.Kep.

Tempat, tanggal lahir : Pasuruan, 15 Mei 1981
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : UPT Kesehatan Puskesmas Pandaan
Alamat Kantor : Jl. Ahmad Yani No. 11 Petungasri, Pandaan

Benar-benar telah bekerja di wilayah Unit Kerja UPT Kesehatan Puskesmas Pandaan mulai
dari tanggal 22 Februari 2010 sampai dengan Sekarang. Tidak terputus dan berturut-turut,
serta yang bersangkutan selama ini memiliki disiplin, dedikasi dan integritas yang baik (bukti
keputusan Surat Pengangkatan atau Kontrak Kerja).

Demikian Surat Keterangan Pengalaman Kerja ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada
paksaan dari siapapun, dan apabila dikemudian hari Surat Keterangan Pengalaman Kerja ini
tidak benar, saya bersedia di tuntut secara hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Pasuruan, 09 Juli 2021

Kepala UPT Kesehatan
Puskesmas Pandaan

Materai
10.000

dr. H. SUDJARWO
Pembina / IV a
NIP. 1969062 6200701 1 015
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT KESEHATAN PUSKESMAS PANDAAN
Jl. Ahmad Yani No. 11 Pandaan Telp. (0343) 631539 Email : pkmpandaan@gmail.com
P A S U R U A N 67156

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : 440/383/424.072.18/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. SUDJARWO

NIP : 1969062 6200701 1 015
Jabatan : Kepala UPT Kesehatan Puskesmas pandaan

Unit Kerja : UPT Kesehatan Puskesmas Pandaan

Alamat Kantor : Jl. Ahmad Yani No. 11 Petungasri, Pandaan

Menerangkan bahwa :

Nama : DEWI INDAH ISTIQOMAH, A.Md.Keb.

Tempat, tanggal lahir : Pasuruan, 19 Desember 1988
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : UPT Kesehatan Puskesmas Pandaan
Alamat Kantor : Jl. Ahmad Yani No. 11 Petungasri, Pandaan

Benar-benar telah bekerja di wilayah Unit Kerja UPT Kesehatan Puskesmas Pandaan mulai
dari tanggal 7 April 2016 sampai dengan Sekarang. Tidak terputus dan berturut-turut, serta
yang bersangkutan selama ini memiliki disiplin, dedikasi dan integritas yang baik (bukti
keputusan Surat Pengangkatan atau Kontrak Kerja).

Demikian Surat Keterangan Pengalaman Kerja ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada
paksaan dari siapapun, dan apabila dikemudian hari Surat Keterangan Pengalaman Kerja ini
tidak benar, saya bersedia di tuntut secara hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Pasuruan, 09 Juli 2021

Kepala UPT Kesehatan
Puskesmas Pandaan

Materai
10.000

dr. H. SUDJARWO
Pembina / IV a
NIP. 1969062 6200701 1 015
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT KESEHATAN PUSKESMAS PANDAAN
Jl. Ahmad Yani No. 11 Pandaan Telp. (0343) 631539 Email : pkmpandaan@gmail.com
P A S U R U A N 67156

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : 440/391/424.072.18/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. SUDJARWO

NIP : 1969062 6200701 1 015
Jabatan : Kepala UPT Kesehatan Puskesmas pandaan

Unit Kerja : UPT Kesehatan Puskesmas Pandaan

Alamat Kantor : Jl. Ahmad Yani No. 11 Petungasri, Pandaan

Menerangkan bahwa :

Nama : FITRI KINASIH, A.Md.Keb.

Tempat, tanggal lahir : Pasuruan, 9 April 1992
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : UPT Kesehatan Puskesmas Pandaan
Alamat Kantor : Jl. Ahmad Yani No. 11 Petungasri, Pandaan

Benar-benar telah bekerja di wilayah Unit Kerja UPT Kesehatan Puskesmas Pandaan mulai
dari tanggal 7 April 2016 sampai dengan Sekarang. Tidak terputus dan berturut-turut, serta
yang bersangkutan selama ini memiliki disiplin, dedikasi dan integritas yang baik (bukti
keputusan Surat Pengangkatan atau Kontrak Kerja).

Demikian Surat Keterangan Pengalaman Kerja ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada
paksaan dari siapapun, dan apabila dikemudian hari Surat Keterangan Pengalaman Kerja ini
tidak benar, saya bersedia di tuntut secara hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Pasuruan, 14 Juli 2021

Kepala UPT Kesehatan
Puskesmas Pandaan

Materai
10.000

dr. H. SUDJARWO
Pembina / IV a
NIP. 1969062 6200701 1 015