PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DRADAH
Jl. Raya Babat-Jombang KM.14, Kedungpring, Lamongan, 62272
Telp. (0322) 453825, e-mail: puskesmasdradah@gmail.com
Website: pkmdradah2017.blogspot.com

PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Bambang Supriyanto

NIP : 19560826198403 1 002
Jabatan : Dokter fungsional

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada Paramedic Poli Umum, Rawat
Inap dan IGD yang namanya tercantum dibawah ini, yaitu :
1. Iriyani, Amk
2. Jajang Heriyanto, Amk
3. Tepy Sulistyaningsih, Amk
4. Teguh Tri Santoso, Amk
5. Noman Kumoro,Amk
6. Sukini,Amk
7. Darmiati, Amk

Untuk melakukan PEMERIKSAAN FISIK DASAR

TERAPI DASAR ,
PENGISIAN REKAM MEDIK
Selama dokter tidak berada di tempat
Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Mengetahui

Kepala Puskesmas Dradah Dokter UPTD Puskesmas Dradah

dr. JUDI HARI WIBOWO

NIP. 19660601 201001 1006
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DRADAH
Jl. Raya Babat-Jombang KM.14, Kedungpring, Lamongan, 62272
Telp. (0322) 453825, e-mail: puskesmasdradah@gmail.com
Website: pkmdradah2017.blogspot.com

PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Ina Goran Maria

NIP :19650313199003 2 002
Jabatan :Dokter Gigi fungsional

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada Paramedic Poli Gigi yang
namanya tercantum dibawah ini, yaitu :
Siti Mariyah
Untuk melakukan: pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
Diagnosa
Tindakan pencabutan gg susu dan tetap dg anastesi local ,topical
Penambalan gigi
Scalling dg ultrasonic scaller
Penulisan resep
Pengisian Rekam medic
Selama dokter gigi tidak berada di tempat.
Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Mengetahui

Kepala Puskesmas Dradah Dokter UPTD Puskesmas Dradah

dr. JUDI HARI WIBOWO

NIP. 19660601 201001 1006
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DRADAH
Jl. Raya Babat-Jombang KM.14, Kedungpring, Lamongan, 62272
Telp. (0322) 453825, e-mail: puskesmasdradah@gmail.com
Website: pkmdradah2017.blogspot.com

PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Bambang Supriyanto

NIP : 19560826198403 1 002
Jabatan : Dokter fungsional

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada Bidan Di Poli KIA/KB,

MTBS,PKD, POSYANDU yang namanya tercantum dibawah ini, yaitu :
1. Siti Aminah
2. Titi kuntarti
3. Sri Edi
4. Mustikah
5. Erna W Susanti
6. Eni kuslimah
7. Santi Misrachatiningsih
8. Sri Haryani
9. Sri rejeki
10. Dwi mulia hartanti
11. Yuni sasviranti
12. Santi Nur Hidayati
13. Eni susuanti
14. Ari sulistyaningsih
15. Sri Hartini
16. Tusrini
17. Hestri Suryaningsih
18. Ratna Dewi P
19. Mila Sulistyaningrum
20. Puput Handayani
Untuk melakukan PEMERIKSAAN FISIK DASAR
TERAPI DASAR ,
PENGISIAN REKAM MEDIK
Selama dokter tidak berada di tempat
Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Mengetahui

Kepala Puskesmas Dradah Dokter UPTD Puskesmas Dradah

dr. JUDI HARI WIBOWO

NIP. 19660601 201001 1006