PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DR.SOETOMO
Jl. Pandegiling No. 223 Surabaya 60265
Telp. (031) 99534847

PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DR.SOETOMO

KOTA SURABAYA
NOMOR : 440/A.I.SP.0017.12/436.7.2.53/2022

TENTANG
TIM PIS-PK
(PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA)
UPTD PUSKESMAS DR.SOETOMO

KEPALA UPTD PUSKESMAS DR.SOETOMO,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan derajad kesehatan

masyarakat melalui upaya kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat yang didukung dengan pelindungan finansial dan
pemerataan pelayanan kesehatan,dilaksanakan Program
Indonesia Sehat melalui Pendekatan Keluarga (PIS-PK);

b. bahwa agar pelaksanaan PIS-PK sebagaimana tersebut pada

butir a, perlu menetapkan Tim PIS PK UPTD Puskesmas
Dr.Soetomo.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2007 tentang Rencana

Pembangunan Jangka Panjang Nasional Tahun 2005-2025;
2. PERMENKES Nomor 39 Tahun2014 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga;
2. PERMENKES 43 tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan;
3. PERMENKES 44 tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas;
4. Keputusan Menkes RI No.HK.02.02/MENKES/52/2015 tentang
Rencana Strategis Kementrian Kesehatan tahun 2015-2019;
Menetapkan PENETAPAN KEPALA PUSKESMAS DR.SOETOMO KOTA
SURABAYA TENTANG PEMBENTUKAN TIM PROGRAM
INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA
(PIS-PK ).

KESATU : Tim PIS-PK diperlukan sebagai upaya menjamin pelaksanaan

PIS-PK di UPTD Puskesmas Dr.Soetomo berjalan dengan
lancar dan bermutu;
KEDUA : Berdasarkan hal tersebut maka kepala UPTD Puskesmas
Dr.Soetomo Kota Surabaya membentuk Tim PIS-PK di UPTD
Puskesmas Dr.Soetomo;
KETIGA : Susunan Keanggotaan Tim PIS-PK UPTD Puskesmas
Dr.Soetomo tercantum pada lampiran I penetapan ini;
KEEMPAT : Penetapan ini berlaku mulai sejak tanggal ditetapkannya, dan
akan diadakan perbaikan kelak apabila terjadi kekeliruan dalam
penetapan ini.

Ditetapkan di : Surabaya
Pada tanggal : 02 Januari 2022

Plt Kepala UPTD Puskesmas

Dr.Soetomo

dr.Murtiningrum
Pembina Utama Madya
NIP. 1972062 200212 2 002
 LAMPIRAN I PENETAPAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS Dr.Soetomo
Nomor : 440/A.I.SP.0017.12/436.7.2.53/2022

SUSUNAN TIM PIS-PK

UPTD PUSKESMAS DR.SOETOMO
NO NAMA JABATAN NAMA
I Penanggung Jawab dr.Murtiningrum
II Supervisor
Putri Novitasari,S.KM
III Penanggung Jawab Program
Diah Saraswati,A.Md.Kep
IV Koordinator Wilayah
1. Dr.Soetomo: drg.Prita Sisielia
2. Wonorejo : dr.M.Nanang Isnaini
3. Keputran : dr.Indah Hayati

Penanggung jawab Entri Data

Hendri Efendi,S.Kom
V Program Keluarga Sehat

Petugas Pelaksana Keluarga

1.Kelurahan Dr.Soetomo :
VI Sehat
- drg.Prita - Gita
- dr.Aulia - Hamida
- Addina - Ulfa
- Endang - Basuki
- Dania - Sinta
- Novita - Nurul
2.Kelurahan Wonorejo :
- dr Nanang - Nafitri
- Santi - Dony
- Diah.S - Sari
- Ridwan - Yuzi
- Putri - Kustari
- Ganang - Linda
- Rose
3. Kelurahan Keputran :
- dr. Indah - Hendri
- Achmad - Ratih
- Dinar - Maskur
- Detie - Noval
- Yuyun.E - Sarah
- Yuyun.L - drg.Riza
- Fatoni - Legini

Plt Kepala UPTD Puskesmas

Dr.Soetomo

dr.Murtiningrum
Pembina Utama Madya
NIP. 1972062 200212 2 002