PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBOAN NGUSIKAN
JL. Pendidikan No. 20 Ngusikan Telp. (0321) 888361
JOMBANG

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KEBOAN NGUSIKAN

KABUPATEN JOMBANG
NOMOR: 188.4/ 312 /415.17.17/2022

TENTANG
PENETAPAN PROGRAM INOVASI MY DARLING
DI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KEBOAN NGUSIKAN

KEPALA PUSKESMAS KEBOAN NGUSIKAN,

Menimbang : a. bahwa Puskesmas berfungsi sebagai pusat penggerak pembangunan

berwawasan kesehatan, pusat pemberdayaan keluarga dan
masyarakat serta pusat pelayanan kesehatan strata pertama;
b. bahwa untuk pengembangan pelayanan diupayakan adanya inovasi
di Puskesmas;
c. bahwa sebagaimana dimaksud pada huruf a dan b perlu ditetapkan
melalui Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang Penetapan
Program Inovasi Puskesmas Keboan;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Rebuplik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Rebublik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2014 tentang Sistem
Informasi Kesehatan (Lembaga Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5542);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun
2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan
Nasional;
4. Peraturan Menteri Kesehartan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun
2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik mandiri Dokter Gigi;

MEMUTUSKAN
KESATU : Keputusan kepala Puskesmas Keboan tentang penyusunan dokumen di
Puskesmas Keboan.
KEDUA : Program Inovasi Puskesmas Keboan adalah Mengunjungi Masyarakat
Dalam Rangka PSN Keliling (MY DARLING).
KETIGA : Uraian Tugas dan Struktur Organisasu Program Inovasi Puskesmas Keboan
terlampir dalam Surat Keputusan ini.
KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan ditinjau
kembali jika terdapat kekeliruan penetapannya.

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 02 Februari 2022
KEPALA PUSKESMAS KEBOAN,

dr .BINTI SUKARTINI
 Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas Keboan
Nomor : 188.4/ /415.25.11/2022
Tanggal : 02 Februari 2022

URAIAN TUGAS PENANGGUNGJAWAB DAN PELAKSANA PROGRAM INOVASI

1. Melakukan sosiasialisasi program inovasi Puskesmas.

2. Melakukan advokasi lintas program dan lintas sektor.
3. Membuat jadwal kegiatan PSN keliling bersama Linsek
4. Melakukan penandatanganan komitmen bersama memberanatas jentik- jentik
5. Memonitor pelaksanan PSN tiap hari jumat
6. Melaksanakan evaluasi hasil monitoring pada tiap desa dengan indikator ABJ
7. Melakukan pelaporan.

Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas Keboan

 Nomor : 188.4/ /415.25.17/2022
Tanggal : 02 Februari 2022

TIM PROGRAM INOVASI PUSKESMAS (MY DARLING)

PEMBINA : dr BINTI SUKARTINI

KOORDINATOR UKM : MARUTI RAHAYU,S.Tr.Keb
KETUA : SAIKUNAH,A.Md.Kep
SEKERTARIS : FIRDA YUSY ANNISA,A.Md.Kes

Koordinator Tim I
Ketua : Firda Yusy Annisa
Anggota : 1. Ari Kusuma Dewi
2. Muji Suhartatik
3. Suharti
Koordinator Tim II
Ketua : Ratna Kusumaning Wulandari,S.KM
Anggota : 1. Lilik Martiningsih
2. Ayu Budhi Suryaning Tyas
3. Sunartin
Koordinator Tim III
Ketua : Dewi Manauvri
Anggota : 1. Srianovia
2. Mey Diniati
3. Dwi Retno
Koordinator Tim IV
Ketua : M. Irfan
Anggota = 1. Ifah fauzi
2. Vivin Ernamasari
3. Purni setyowati
 STRUKTUR ORGANISASI
PROGRAM INOVASI PUSKESMAS
₺ MY DARLING ₺

Pembina
dr.BINTI SUKARTINI
HARI.S.HARI.SUBAGIA

Koordinator UKM
MARUTI RAHAYU
RAHAYU.A,md.Keb

Ketua
SAIKUNAH

Sekertaris
FIRDA YUSY

KOORDINATOR 1 KOORDINATOR 2 KOORDINATOR 3 KOORDINATOR 4

FIRDA YUSY.A RATNA .K DEWI.M M.IRFAN

ANGGOTA : ANGGOTA : ANGGOTA : ANGGOTA :

Ari Kusuma .D Lilik.M Sri Anovia Ifah Fauzi
Muji Suhartatik Ayu Budhi Mey .D Vivin.E
Suharti Sunartin Dwi Retno Purni.S