PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS KUTA II
Jl. Sri Rama, Legian, Kuta - Kabupaten Badung (80361) Telp. (0361) 750245
Email: pkmkuta2@gmail.com
Website : https://puskesmaskuta2.badungkab.go.id

KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS KUTA II

NOMOR 58 TAHUN 2023

TENTANG

TIM PEMBINA KELUARGA PROGRAM INDONESIA SEHAT

DENGAN PENDEKATAN KELUARGA
DI UPTD. PUSKESMAS KUTA II

KEPALA UPTD. PUSKESMAS KUTA II,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan capaian dan keberhasilan

Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga melalui
kunjungan dan intervensi, diperlukan monitoring dan evaluasi yang
optimal;
b. bahwa untuk memantapkan dan mengoptimalkan monitoring dan
evaluasi, diperlukan pembagian wilayah binaan puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a
dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD.
Puskesmas Kuta II tentang Tim Pembina Keluarga Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga Tahun 2023;

Mengingat : 1. Undang-Undang Negara Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 tahun

2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan
Nasional (Berita Negara Republik Indoneia Tahun 2013 Nomor
1400) sebagaimana telah diubah dengan perubahan atas
Peraturan Menteri Kesehatan Tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 15);
 -2-

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 39 Tahun

2016 tentang Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia
Sehat dengan Pendekatan Keluarga;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 19 Tahun
2017 tentang Pedoman Pendanaan Program Indonesia Sehat
dengan Pendekatan Keluarga;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 Tahun
2019 tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar
Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS KUTA II TENTANG TIM

PEMBINA KELUARGA PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN
PENDEKATAN KELUARGA.

Kesatu : Membentuk Tim Pembina Keluarga Program Indonesia Sehat

dengan Pendekatan Keluarga UPTD. Puskesmas Kuta II Tahun 2023
sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari keputusan ini.

Kedua : Tim Pembina Keluarga sebagaimana dimaksud dalam diktum Kesatu

bertujuan membantu untuk mengenali masalah dan hambatan yang
terjadi di wilayah binaan dan mempercepat keberhasilan pencapaian
tujuan organisasi dalam penyelenggaraan Program Indonesia Sehat
dengan Pendekatan Keluarga di UPTD. Puskesmas Kuta II.

Ketiga : Tim Pembina Keluarga sebagaimana dimaksud dalam diktum Kesatu

terdiri atas Penanggung Jawab, Supervisor, Administrator, Surveyor
(Koordinator Tim Bina Wilayah dan Anggota Bina Wilayah)

Keempat : Tugas dan tanggung jawab Tim Pembina Kelurga sebagaimana

dimaksud dalam diktum Kesatu sebagai berikut:
1. Penanggung jawab
a. Menetapkan kebijakan dan rencana kegiatan:
b. Mengerahkan sumber daya dalam pelaksanaan PIS-PK;
 -3-

c. Memimpin, mengkoordinasikan, dan mengendalikan kegiatan

PIS-PK dari perencanaan, pelaksanaan, evaluasi dan tindak
lanjut program PIS-PK dapat berjalan dengan baik sesuai
dengan tujuan yang diharapkan.
2. Supervisor
a. Mengkoordinir kegiatan survey/ intervensi lanjutan PIS-PK di
wilayah kerja Puskesmas;
b. Bersama administrator membuat roadmap pelaksanaan
intervensi lanjutan PIS-PK;
c. Melakukan kunjungan rumah untuk monitoring serta verifkasi
pelaksanaan PIS-PK sesuai ketentuan;
d. Melakukan pembinaan terhadap keluarga risiko tinggi; dan
e. Bersama Administrator dan penanggung jawab desa
melakukan analisa data hasil PIS-PK melakukan pemetaan
terhadap permasalahan dari 12 indikator PIS-PK serta
melaporkan kepada PJ UKM dan Kepala Puskesmas
3. Administrator
a. Melakukan pengelolaan data terhadap aplikasi keluarga sehat
(input/ editing, tabulasi data) hasil survey dan atau intervensi
lanjutan PIS–PK setiap bulan;
b. Menyusun target dan rencana intervensi lanjutan PIS-PK;
c. Menginterpretasikan data dari aplikasi keluarga sehat;
d. Memantau pencapaian/ perubahan IKS Keluarga/ Desa/ IKS
Puskesmas secara berkala; dan
e. Menyajikan data hasil survey dan atau hasil intervensi lanjutan
PIS-PK.
4. Koordinator Tim Bina Wilayah
a. Mengkoordinir pelaksanaan survey/ intervensi lanjutan di
Desa/ Banjar;
b. Melakukan update data hasil intervensi lanjutan PIS-PK
sesuai hasil kunjungan dan validasi dari program terkait;
c. Melakukan kunjungan rumah bersama Tim Bina Wilayah;
d. Melakukan pemantauan terhadap keluarga risiko tinggi;
e. Memantau dan berperan aktif dalam menyukseskan kegiatan-
kegiatan Puskesmas di wilayah binaan masing-masing; dan
f. Terlibat secara aktif dalam mencari solusi.
5. Anggota Tim Bina Wilayah
a. Melakukan kunjungan intervensi lanjutan PIS-PK;
 -4-

b. Melakukan pemantauan terhadap keluarga risiko tinggi;

c. Melaporkan sasaran baru, pindah dan meninggal kepada
koordinator;
d. Memantau dan berperan aktif dalam menyukseskan kegiatan-
kegiatan Puskesmas di wilayah binaan masing-masing;
e. Terlibat secara aktif dalam mencari solusi/ pemecahan
masalah yang ada di wilayah binaan masing-masing;
f. Ikut berperan dalam pembinaan kader kesehatan di wilayah
binaan masing-masing; dan
g. Melaporkan hasil kunjungan rumah ke Koordinator Bina
Wilayah.

Kelima : Dengan berlakunya Keputusan ini, maka Keputusan Kepala UPTD.

Puskesmas Kuta II Nomor 800/028/Pusk K II/2022 tentang
Pembentukan Tim Pengelola dan Pelaksanaan Program Indonesia
Sehat dengan Pendekatan Keluarga UPTD. Puskesmas Kuta II di
UPTD. Puskesmas Kuta II dinyatakan tidak berlaku.

Keenam : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan dalam
keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Legian
Pada Tanggal : 27 Januari 2023
KEPALA UPTD. PUSKESMAS KUTA II,

dr. NI NYOMAN KURNIAWAN KUSUMAYANI

NIP. 197701032006042004
 -5-

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KUTA II

NOMOR : 58 TAHUN 2023
TANGGAL : 27 JANUARI 2023
TENTANG : TIM PEMBINA KELUARGA PROGRAM
INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN
KELUARGA

TIM PEMBINA KELUARGA PROGRAM INDONESIA SEHAT

DENGAN PENDEKATAN KELUARGA
TAHUN 2023

A. Penanggung Jawab : Kepala UPTD. Puskesmas Kuta II

B. Administrator : Ni Kadek Ayu Arini
C. Supervisor dan Surveyor :

Banjar Supervisor Koord. Tim Surveyor

(PJ Pembina Pembina (Anggota Tim Pembina
Keluarga) Keluarga Keluarga)

Legian Kaja drg. Ni Made Dwi Arie Suarthini 1. Ni Wayan Yoni Purwati
Indriani 2. Ni Kadek Lita Parwati
dr. Nyoman Sri 3. Ni Kadek Desriani
Sukma Widyastuti 4. Ni Luh Nopi Widiarningsih
JS 5. I Gede Yudhi Pra Setya

Legian dr. Khiliyatun Ni Luh 1. Ni Luh Putu Wirati

Tengah Nizak Sugiari 2. Ni Made Oka Dwicandra
3. Ni Putu Aviyanti
4. Gusti Ayu Miyomi Sawitry
Agung
5. A.A Made Adi Kusuma D

Legian drg. I Nyoman Ni Kadek Oka 1. Putu Maylani Dwi Jayanthi

Kelod Ridun Darleni P 2. Ririn Dwi Ari Susanti
dr. Ni Made Ewik 3. Ni Putu Sintya Paramita
Septiani 4. I Dewa Gede Aditya Satria D
P
5. Putu Ayu Laksmi Dewi

Seminyak dr. I Wayan Dede Ni Putu Sri 1. Ni Wayan Riasneti

Fridayantara Wiadnyani 2. Ni Made Edy Ariantini
3. I Putu Eka Semara Jaya
4. Ni Made Sugiarti

Basangkasa dr. I Dw Md Dwi Shasi 1. I Md Gede Mahatma Iswara

Surya Phaskani 2. Ni Made Arni
3. Pt Ayu Mas Jayanti Arta
4. I Putu Harry Mulyana
5. Ni Made Rina Aryanti
 -6-

Jimbaran dr. I Dewe Md Dwi Ni Made 1. I Made Dwi Jayantika

carik Surya Dewi Meira 2. Ni Putu Sunariati
Wati 3. Gede Eva Wijaya
4. I Wayan Wahyu Widyatmika

Tatag drg. Putu Ayu Putu Purwita 1. Luh Putu Novi Artati
Wirasanti Bella Renata Putri 2. Ni Made Aryati
3. Venny Marisa
4. Ni Made Indra Peratiwi

Tatag drg. Kadek Agus Ni Luh 1. Ni Ketut Sriasih

Seminyak Indrawan Laksmi Dewi 2. Ni Wayan Leni Apriani
3. Ni Putu Rika Erviana Utami
4. Ayu Dhya Santika Dewi
5. Ni Km. Mega Sintia Dewi

KEPALA UPTD. PUSKESMAS KUTA II,

dr. NI NYOMAN KURNIAWAN KUSUMAYANI

NIP. 197701032006042004