PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS UNDAAN
BL
Jl. Kudus –Purwodadi KM 12 Undaan Kudus UD UPT
Email; puskesmasundaan@yahoo.com Puskesmas
Undaan

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS UNDAAN KABUPATEN KUDUS

NOMOR : 440/257/11.05.06/2018

TENTANG

PENETAPAN TIM PEMBINA WILAYAH PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN

PENDEKATAN KELUARGA (PIS PK) BLUD UPT PUSKESMAS UNDAAN
KABUPATEN KUDUS

KEPALA BLUD UPT PUSKESMAS UNDAAN,

Menimbang : a. bahwa untuk kelancaran pelaksanaan Program PIS PK serta
tercapainya target kegiatan PIS PK di wilayah kerja BLUD
UPT Puskesmas Undaan perlu dibentuk Tim Pembina
Wilayah PIS-PK Tingkat Puskesmas;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a diatas, perlu diterbitkan Surat Keputusan
Kepala UPT Puskesmas Undaan Kabupaten Kudus Tentang
Penetapan Tim Pembina Wilayah Program Indonesia Sehat
dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK);
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 39 Tahun 2016
Tentang Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia
Sehat Dengan Pendekatan Keluarga (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1223);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016
Tentang Manajemen Puskesmas;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA BLUD UPT PUSKESMAS UNDAAN

KABUPATEN KUDUS TENTANG PENETAPAN TIM
PEMBINA WILAYAH PROGRAM INDONESIA SEHAT
DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS PK).
KESATU : Menetapkan Tim Pembina Wilayah Program Indonesia Sehat
 Dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK) BLUD UPT
Puskesmas Undaan Kabupaten Kudus sebagaimana
tercantum dalam lampiran surat keputusan ini.
KEDUA : Tugas dan wewenang Tim Pembina Wilayah Program
Indonesia Sehat Dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)
BLUD UPT Puskesmas Undaan Kabupaten Kudus dimaksud
diktum KESATU sebagai berikut :

a. Melakukan pemantauan dan evaluasi atas hasil kinerja

Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
(PIS PK);
b. Terlibat secara aktif dalam mencari solusi/ pemecahan
masalah yang ada di wilayah binaan masing-masing;
c. Melaksanakan kegiatan intervensi lanjutan terkait dengan
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
(PIS PK);
d. Melaporkan hasil kegiatan pembinaan di wilayah binaan
masing-masing kepada Koordinator Tim Pembina Wilayah;

KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya Tim Pembina Wilayah PIS PK

BLUD UPT Puskesmas Undaan bertanggungjawab kepada
Kepala BLUD UPT Puskesmas Undaan Kabupaten Kudus.
KEEMPAT : Semua biaya yang timbul akibat ditetapkannya keputusan ini,
dibebankan pada anggaran BLUD UPT Puskesmas Undaan.
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak ditetapkan, apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Undaan
pada Tanggal: 3 Mei 2018

KEPALA BLUD UPT PUSKESMAS

UNDAAN

Dr. EDI KUSWORO

 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA BLUD
UPT PUSKESMAS UNDAAN
NOMOR : 440/257/11.05.06/2018
TENTANG : PENETAPAN TIM PEMBINA
WILAYAH PROGRAM INDONESIA
SEHAT DENGAN PENDEKATAN
KELUARGA (PIS-PK) BLUD UPT
PUSKESMAS UNDAAN
KABUPATEN KUDUS

DAFTAR SUSUNAN
TIM PEMBINA WILAYAH PROGRAM INDONESIA SEHAT
DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
BLUD UPT PUSKESMAS UNDAAN KABUPATEN KUDUS

Penanggungjawab : dr. Edi Kusworo

Koordinator : Joko Susilo, S.Kep., Ns.

NO
NAMA DESA TIM BINA WILAYAH
.
UNDAAN dr. Trias Farida Umi Nurul Udzatul
1 Ghea Larasika
KIDUL S. Chasanah J.
dr. Trias Farida
2 SAMBUNG Lilik Masfufah Rita Lusiana Nafrida Ulfah
S.
Rekyan
3 MEDINI dr. Sugeng S. Lilik Masfufah Sukiswoto
Lingkis
4 KALIREJO dr. Sugeng S. Sri Hartatik Dewi Mursi Tolkah

5 LAMBANGAN dr. Devi Puji Rahayu Ajeng Faizati Nunuk Wiyarni

Dyah
6 TERANGMAS dr. Devi Siti Ernawati Marzukoh
Kusumaning P
GLAGAHWAR Umi Sri
7 dr. Ida Lestari Sucipto
U Chasanah Wahyuningsih
8 KUTUK dr. Ida Lestari Siti Ernawati Fuji Lestari Inayatul Aini
BERUGENJAN drg. Dian Sarah
9 Sri Hartatik Agus Daru S.
G Kurnia L Hariyani
drg. Dian
10 WONOSOCO Puji Rahayu Yayuk Iriani Urip Hendri A.
Kurnia L

KEPALA BLUD UPT PUSKESMAS

UNDAAN

Dr. EDI KUSWORO

NIP. 18760706 200604 1 006