DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM dr. H.

KOESNADI BONDOWOSO

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM dr. H. KOESNADI BONDOWOSO
NOMOR 188.4 / /430.10.7/2022
TENTANG
PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
dr. H. KOESNADI BONDOWOSO NOMOR 188.4/836/430.10.7/2020 TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA AD HOC
RUMAH SAKIT UMUM dr. H. KOESNADI BONDOWOSO

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM dr. H. KOESNADI BONDOWOSO,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan kualitas mutu pelayanan

kesehatan menuju standar rumah sakit dan dalam rangka
persiapan verifikasi akreditasi rumah sakit, perlu
membetuk Ti m Akreditasi yang ditetapkan dengan
Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum
dr. H. Koesnadi Bo ndowoso ;
b. bahwa keputusan Direktur Rumah Sakit Umum
dr. H. Koesnadi Bondowoso Nomor 188.4/836/430.10.7/2020
tentang Pembentukan Tim Akreditasi Rumah Sakit
Umum dr. H. Koesnadi Bondowoso dipandang kurang sesuai
dengan kebutuhan Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi
Bondowoso;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan
Direktur tentang Perubahan Atas Keputusan Direktur
Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi Bondowoso Nomor
188.4/836/430.10.7/2020 tentang Pembentukan Tim
Akreditasi Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi Bondowoso;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
2. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5072);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56
tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1221);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 12
tahun 2020 tentang Akreditasi Rumah Sakit;
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No 47 tahun 2021
tentang Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan;
 MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PERUBAHAN ATAS
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM dr. H. KOESNADI
BONDOWOSO NOMOR 188.4/836/430.10.7/2020 TENTANG
PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI RUMAH SAKIT UMUM
dr. H. KOESNADI BONDOWOSO;
KESATU : Mengubah Lampiran Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum
dr. H. Koesnadi Bondowoso Nomor 188.4/836/430.10.7/2020
tentang Pembentukan Tim Akreditasi Rumah Sakit Umu m
dr. H. Koesnadi Bondowoso, menjadi sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini;
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan catatan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
Keputusan ini, akan diadakan pembetulan dan diatur kembali
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bondowoso
Pada tanggal : Januari 2022

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

Dr. H. KOESNADI BONDOWOSO

Dr. YUS PRIYATNA ADRYANTO, Sp. P

Pembina
NIP. 19771002 200604 1 006
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
dr. H. KOESNADI BONDOWOSO
NOMOR 188.4/ /430.10.7/2022
TENTANG PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM dr. H. KOESNADI
BONDOWOSO NOMOR 188.4/836/430.10.7/2020
TENTANG PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI RUMAH
SAKIT UMUM dr. H. KOESNADI BONDOWOSO

NAMA-NAMA PANITIA AD HOC AKREDITASI

RUMAH SAKIT UMUM dr. H. KOESNADI BONDOWOSO

Penanggungjawab : dr. YUS PRIYATNA ADRYANTO., Sp.P

Ketua : dr. NURWAHYUDI, Sp.JP
Wakil Ketua : dr. MOCH. JASIN, M.Kes
Sekretaris : JOKO PRANANTO, S.Kep. Ns., M.Kes
YUDHO TRI HANDOKO, S.Kep. Ns., MSi.

Asesor Manajemen : dr. MOCH. JASIN, M.Kes

TASRIP M, S.Kep. Ns., M.MKes

Asesor Medis : dr. NURWAHYUDI, Sp.JP

dr. ADHI SUDARMADJI
DIDIK KURNIYANTO, S.Kep.Ns

Asesor Keperawatan : JOKO PRANANTO, S.Kep. Ns., M.Kes

YUDHO TRI HANDOKO, S.Kep. Ns., MSi.
WIWIN NUR SIAM, S.Kep.Ns

BIDANG MANAJEMEN
Koordinator : TASRIP M, S.Kep. Ns., M.MKes
Anggota : APIPUDIN MUSTOFA, S. Sos

BIDANG MEDIS
Koordinator : dr. SITI KHARIDAH, Sp.PA
Anggota : - dr. WAHYU PRABOWO, Sp.B
- dr. URSULA TJENDANA
- DIDIK KURNIYANTO, S.Kep.Ns

BIDANG KEPERAWATAN
Koordinator : WIWIN NUR SIAM, S.Kep.Ns
Anggota : - YUNARSO, S.Kep. Ns
- NURUL AZIZAH, S.Kep

1. SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

Ketua : dr. SYAHRONI, Sp.B
Sekretaris : dr. KADEK SETA PRAWIRA, Sp.OT
Anggota : - dr. SINTA AGITA ANGGRAINI
- AGUNG RIYADI, Amd.Kep
- AMBAR R, S.Farm., Apt
- DENI KRISTANTO, S.Kep. Ns
- HERI JUNIARTO, S.Kep. Ns
- M. ZAINUL MUIN, Amd.Kep
- NINA RESDIANA DEWI, SST Keb
- UNIEK ASMARA, S.Kep. Ns
 - WAHYU ELOK PAMBUDI, S.Kep.Ns

2. HAK PASIEN DAN KETERLIBATAN KELUARGA (HPKK)

Ketua : dr. TRIYANTO, M.MKes
Sekretaris : YUNARSO, S.Kep. Ns
Anggota : - dr. KAVIN RABBANY
- DYAH NOVI, M.Amg
- DODY WAHYUDI, Amd.Kep
- EKO AANG, S.Farm., Apt
- ENGGAR MUNICHA, S.Kep.Ns
- M. ROFIQ, S.Kep.Ns

3. KOMUNIKASI DAN EDUKASI (KE)

Ketua : dr. YUSDENY LANASAKTI, Sp.PD
Sekretaris : PUJE ANGGAYUNI, S.Kep., Ns
Anggota : - dr. RISTY PRADANA LINGGAN
- NI NYOMAN YANI,ST
- DEVIAN RATNA, SST
- ENDAH UTAMI SETYOWATI, S.Psi
- DIA ANGGER PWS, SKM
- YOYOK FERIYONO, S.Sos
- LILIANA AIKA, S.Farm.Apt
- DINO EKA P., SST

4. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

Ketua : dr. NURWAHYUDI, Sp.JP
Sekretaris : EDHI PURWANTO, S.Kep. Ns
Anggota : - dr. REZA KURNIAWAN
- FITRIA NUR RAHMI, S.Gz
- SONNY GUNAWAN, S.Kep.Ns
- AMBAR, S.Farm., Apt
- LUKIANA, S.Gz., M.MKes
- ILHAM AKBAR SISWANTO, S.Kom

5. PROGRAM NASIONAL (PROGNAS)

Ketua : dr. DIANTRI, Sp.OG
Sekretaris : SITI NUR HASANAH, SST
Anggota : - dr. LP SRI TRESNASIH, Sp.A
- dr. PUJI ELMIASIH, Sp.PK
- dr. GUNAWAN, Sp.PD
- dr. DEWI PRISCA, Sp.KJ
- dr. DONI KRISTANTO, Sp.KK
- dr. MEGA DELFIANA BACHTIAR
- AMRIYAH DINIYANTI, Amd.Kep
- DEWI CHANDRA, SST
- FATHORRAHMAN, S.Kep. Ns
- JENRY KARTIKASARI, S.Kep.Ns
- KARTIKA, Amd.Kep
- RAHAYU SRI WAHYUNI, S.Kep.Ns
- SUBIYANTO, S.Kep. Ns
- VISTA BINAPUTERI AULIA, STr. Keb
- NURUL MAULIDAH, SST
- YUNIDA RACHMAWATI, AMK
- DEBORA INDIASTUTI, S.Kep, Ns
6. AKSES DAN KESINAMBUNGAN PELAYANAN (AKP)
Ketua : dr. ADHI SUDARMADJI
Sekretaris : MASKURNIADI, S.Kep. Ns
Anggota : - AGUS HIDAYATULLAH, S.Kep.Ns
- NURUL HIDAYAT, SKM
- RUDI WIJAYANTO, S.Kep.Ns
- LINDA DWI A, S.Kep.Ns
- NUR AINI, SKM
- RULLY WIDIYANTO, S.Kep. Ns

7. PENGKAJIAN PASIEN (PP)

Ketua : dr. IRMA KURNIAWATI, Sp.KFR., M.Kes
Sekretaris : AGUS PRASETIYO, S.Si,M.MKes
Anggota : - dr. INA SULISTYANI, Sp.RAD
- dr. LARAS PRASASTI
- dr. ADI DARMA EFFENDI
- AHMAD AHSAN S.R, Amd.AK
- AULIA RAMADHANI, A.Md
- IID ROSIDAH, S.Kep.Ns
- NOVI SATYANINGRUM, S.Kep.Ns
- TITIN SURYANINGSIH, Amd.AK
- YANIK SUBANDIYAH, AMd.Gz
- ANITA DYAH, S.Farm, Apt
- ROSIAN SEPTIFANI AGITA PUTRI, SST
- DEBORAH, Amd.Rad

8. PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP)

Ketua : dr. WAHYU PRABOWO, Sp.B
Sekretaris : FETTY FATKHIYAH, SST.M.Si
Anggota : - dr. FAQIHATUS RAHMAH, Sp.OG
- dr. URSULA TJENDANA
- DIAH NOVI MAIMANA, Amd.Gz
- SITI AGUS MULYANTI, S.Farm,Apt
- ANGGA JUNIANTORO, S.Kep.Ns
- ROBBY HAKIM, S.Kep.Ns
- SYAIFUL RIZAL, S.Kep.Ns

9. PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH (PAB)

Ketua : dr. HARIONO, Sp.B
Sekretaris : ASMONO, S.Kep.Ns
Anggota : - dr. ANDITYA WISNUWARDANA, Sp.An
- dr. SENOADJI PRATAMA
- AGUNG APRILIYANTO, Amd.Kep
- RAHAYUDI HIDAYAT, S.Kep.Ns

10. PENGGUNAAN OBAT DAN PELAYANAN KEFARMASIAN (POPK)

Ketua : INDRI HARDINI, S.Farm., Apt
Sekretaris : M. IQBAL, S.Farm., Apt
Anggota : - dr. FRANKY ARDYAN SYAH
- SUNARDI, S.Kep. Ns
- TRIAS YUSANDA, S.Farm., Apt
- WAHYUNI, S.Si,Apt
- EKO AANG P, S.Farm., Apt
- FIRMAN, S.Farm., Apt
- HIDAYATI ADI PUTRI, S.Farm., Apt
 - JANUAR DWI HENDRA P, S.Farm., Apt
- LILIANA AIK, S.Farm., Apt

11. MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN (MRMIK)

Ketua : HERI SISWANTO, S.Kep. Ns
Sekretaris : PRASTIWI, Amd
Anggota : - dr. EKO APRILIANTO, Sp.N
- dr. DEWI PRISCA, Sp.KJ
- dr. ACHMAD JUFRI
- ANTON WIDODO, S.Kom
- YENY DEVIANTI, SE.MSi
- RAHMAWATI, AMd
- RINI BEKTI, S.Kep. Ns
- SIGIT PRADANA, SST
- FIQIH WAHYUDIANSYAH, S.Kom

12. KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)

Ketua : SITI ZUMAROH, SH.MSi.
Sekretaris : FARIDA SETYA R
Anggota : - dr. ALDHI WIMANDRA
- ENY KUSRINI, Amd.Keb
- FADIYAH RUFIASTUTI, SH.MSi.
- MEGA KILIKIA K, S.Kep. Ns
- MUALIMATU TARBIYATIN
- TITIN SURYANINGSIH, Amd.AK
- YULISTYA CHANDRA SARTIKA
- TAMIMI HIDAYATI, Amd.Kep
- WAHYUTI DELSIYANA, S.Sos
- MISNADIN

13. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

Ketua : dr. PUJI ELMIASIH, Sp.PK
Sekretaris : ENY YULIATI, S.Kep.Ns,M.MKes
Anggota : - dr. URSULA TJENDANA
- SAIFUL WALID, S.Kep.Ns,M.MKes
- AHMAD SAFII, S.Kep.Ns
- DWI HERNANTO, ST
- LINDA DWI A, S.Kep.Ns
- SUTANTI PUSPOSARI, S.Kep.Ns
- RATNA SARDIKA, S.Kep.Ns
- ISMANTO, Amd.Kep
- SITI HARIZA, SST

14. TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)

Ketua : TASRIP M, S.Kep. Ns., M.MKes
Sekretaris : ERNA HAYUNIATI, SE
Anggota : - APIPUDIN MUSTOFA, S.Sos
- DIDIK PURNAWAN, ST,M.Si
- Drg. M. HARY TAUFIQ, Sp.KG., M.MKes
- SUGIARTO, SH
- YENI DEVITANTI, SE
- ENDAH UTAMI SETYOWATI, S.Psi
- AAN WINARKO, Amd.Kep
- WINDA NAWANGSARI, SKM
- TIA ARDIANTY AULIA, SE
 - MELATI LAKSNI PUTRI, SKM

15. MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

Ketua : dr. ALDHI WIMANDRA
Sekretaris : DIDIK PURNAWAN, ST,M.Si
Anggota : - dr. DIAN IKA SETYARINI, Sp.An
- NURUL HIDAYAT, SKM
- SANDI SUSANTO MALAKA, ST
- ANTON WIDODO, S.Kom
- INGANATUL I, S.Si
- MISTUR, SH
- AGUS JULIANTO, Amd
- INDRI HARDINI, S.Farm., Apt
- DANI PRIYANTO, ST
- SITI DENIK, ST
- BUDI HARTONO, S.Sos
- APRI DENI WAHYUDIARTO, Amd.KL
- VINA ALFI M, A.Md. TEM
- DETA HENDRA W, A.Md. TEM
- HIDAYATI ADI PUTRI, S.Farm., Apt
- RAHMAT SUPRIANTO
- SUBAIRI

16. PENDIDIKAN DALAM PELAYANAN KESEHATAN (PPK)

Ketua : dr. DONI KRISTANTO, Sp.KK
Sekretaris : WIWIN NUR SIAM, S.Kep.Ns
Anggota : - BASUKI ARIAWAN, SKM, M.Eng
- DIDIK KURNIYANTO, S.Kep.Ns
- FITRIA NUR RAHMI, S.Gz
- FADIYAH RUFIASTUTI, SH.MSi.
- ENY KUSRINI, Amd.Keb
- PRASTIWI, Amd
- SRI MURNI WAHYUNINGSIH, Amd
- TITIN SURYANINGSIH, Amd.AK
- WAHYUTI DELSIYANA, S.Sos
- M. IQBAL, S.Farm., Apt
- NURUL AZIZAH, S.Kep
- NIKEN APRILIANA, S.KM

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

dr. H. KOESNADI BONDOWOSO

dr. YUS PRIYATNA ADRYANTO., Sp.P

Pembina
NIP. 19771002 200604 1 006