PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS HULU SUNGAI
Jl. Rematang Desa Menyumbung Kec. Hulu Sungai Kab.Ketapang
Email : pusk.hulusungai@gmail.com

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Rolles Sagala
NIP :
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Hulu Sungai

Melimpahkan wewenang kepada :

Nama : Sri Rosina, Amd.Kep
NIP :
Jabatan : Perawat

Untuk melaksanakan tugas sebagai berikut :

1. Menjalankan tugas kedokteran di unit pelayanan Puskesmas Hulu Sungai selama dokter
tidak berada di tempat.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SPO Pelayanan
Klinis yang telah ditentukan atau buku pedoman pengobatan di Puskesmas dan atau
berkonsultasi kepada dokter yang bersangkutan.
3. Dalam menuliskan obat, petugas penerima limpah wewenang tidak menuliskannya di
dalam lembar resep, tetapi di dalam lembar permintaan obat (tanpa signa R/)
4. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
5. Surat ini berlaku sejak tanggal 5 Januari 2020 sampai dokter yang bersangkutan tidak lagi
bertugas di Puskesmas Hulu Sungai.
Demikian surat kewenangan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Menyumbung, 5 Januari 2020

Yang diberi wewenang Yang melimpahkaan wewenang

Sri Rosina dr. Rolles Sagala

 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS HULU SUNGAI
Jl. Rematang Desa Menyumbung Kec. Hulu Sungai Kab.Ketapang
Email : pusk.hulusungai@gmail.com

MENGETAHUI
Kepala UPTD Puskesmas Hulu Sungai

ANANG
NIP. 19630919 196309 1 011

PENDELEGASIAN WEWENANG
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Evita wati

NRT : 19900426 201701 2 016

Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Air Putih

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada Paramedik Ruang

Periksa, dan ruang tindakan yang namanya tercantum dibawah ini, yaitu :

Nama NIP Pangkat Jabatan

Hary Nurdi
Bayu Dwi
Wahono, A.Md. Kep
Siti Lailatul, A.Md.
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS HULU SUNGAI
Jl. Rematang Desa Menyumbung Kec. Hulu Sungai Kab.Ketapang
Email : pusk.hulusungai@gmail.com

Kep
Dewi Widianingsih,
A.Md. Kep
Fitriana Novitasari,
A.Md. Kep
Bella Handika
Prasetyo, A.Md. Kep
Lilis Nurina, A.Md.
Kep

1. Hary Nurdi
2. Bayu Dwi F.A,A.md.Kep
3. Wahono,Amd.Kep
4. Siti L.M,A.md.Kep
5. Dewi W.N,A.md.Kep
6. Fitriana Novitasari,A.Md.Kep
7. Bella Handika P,A.md.Kep
8. Lilis Nurlina,A.md.Kep

Untuk melakukan
1. ANAMNESA
2. PEMERIKSAAN FISIK DASAR
- PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
- PEMERIKSAAN HEAD TO TOE
3. TINDAKAN MEDIK DASAR
- PEMBERIAN INJEKSI OBAT
- PEMASANGAN INFUS
- PEMASANGAN KATETER
- PEMASANGAN NGT
4. TERAPI DASAR
- BERDASARKAN ALGORITMA KLINIK
- MENGKONSULTASIKAN DENGAN DOKTER VIA TELP
5. PENGISIAN REKAM MEDIK
6. PENULISAN RESEP
- TIDAK MENGGUNAKAN R/
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS HULU SUNGAI
Jl. Rematang Desa Menyumbung Kec. Hulu Sungai Kab.Ketapang
Email : pusk.hulusungai@gmail.com
Selama dokter tidak berada di tempat
Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Mengetahui Air Putih, 2018

Kepala Puskesmas Air Putih Dokter Puskesmas Air Putih

SUKARI,A.md.Kep dr. Evita Wati

NIP: 19680701 199101 1001 NRT: 19900426 201701 2016

PENDELEGASIAN WEWENANG
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : dr Evita wati

NRT : 19900426 201701 2 016

Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Air Putih

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada paramedis Gigi yang

namanya tercantum dibawah ini, yaitu :
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS HULU SUNGAI
Jl. Rematang Desa Menyumbung Kec. Hulu Sungai Kab.Ketapang
Email : pusk.hulusungai@gmail.com

Nama NIP Pangkat Jabatan

Rusmini

Untuk melakukan:
1. PEMERIKSAAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
2. DIAGNOSA
3. TINDAKAN PENCABUTAN GIGI SUSU DAN TETAP
4. PENAMBALAN GIGI
5. PENULISAN RESEP
-TIDAK MENGGUNAKAN R/
6. PENGISIAN REKAM MEDIK

Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Mengetahui Air Putih, 2018

Kepala Puskesmas Air Putih Dokter Puskesmas Air Putih

SUKARI,A.md.Kep dr Evita wati

NIP: 19680701 199101 1001 NRT; 19900426 201701 2 016