PEMERINTAH KOTA DUMAI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI SEMBILAN
Jalan Raya Dumai Basilam Baru KM.14 Kode Pos 28826
Email : pusk.sei9@gmail.com

PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. Metty Ritonga

NIP : 19630826 200701 2 004
Jabatan : Dokter fungsional

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada Paramedik,

Poli Anak yang namanya tercantum dibawah ini, yaitu :
1. Yuniarti, AMK
2. Desi Nefrida, SST
3. Marselni, AMK

Untuk melakukan
 Pemeriksaan fisik dasar
 Terapi dasar ,
 Pengisian rekam medik
 Penulisan resep

Selama dokter tidak berada di tempat. Demikian untuk dapat

dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
Mengetahui Dumai, 04 Januari 2016
Dokter Puskesmas Sungai Sembilan Kepala Puskesmas Sungai Sembilan

Dr. Metty Ritonga

Dr Eka Viora Effendi
NIP: 19630826 200701 2 004
NIP: 19830826 200904 1 002
 PEMERINTAH KOTA DUMAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI SEMBILAN
Jalan Raya Dumai Basilam Baru KM.14 Kode Pos 28826
Email : pusk.sei9@gmail.com

PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drg. Nita Hardiana

NIP : 198311042009042001
Jabatan :Dokter Gigi fungsional

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada Paramedik

Poli Gigi yang namanya tercantum dibawah ini, yaitu :

1. Misrawati, AMKG
2. Fitri Yulianti

Untuk melakukan:
 Pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
 Tindakan pencabutan gigi susu dan tetap
 Penambalan gigi
 Scalling
 Penulisan resep
 Pengisian rekam medic
Selama dokter gigi tidak berada di tempat. Demikian untuk
dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
Mengetahui Dumai, 04 Januari 2016
Dokter Puskesmas Sungai Sembilan Kepala Puskesmas Sungai Sembilan

Drg. Nita Hardiana Drg. Eka Viora Effendi

NIP: 198311042009042001 Nip: 19830826 200904 1 002
 PEMERINTAH KOTA DUMAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI SEMBILAN
Jalan Raya Dumai Basilam Baru KM.14 Kode Pos 28826
Email : pusk.sei9@gmail.com

PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. Puspita

NIP : 19891017 201503 2 004
Jabatan : Dokter fungsional

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada Bidan

Di Poli KIA/KB, POSYANDU, PUSTU, POSKESKEL yang namanya
tercantum dibawah ini, yaitu :
1. Rofe’ah
2. Entina Tarihoran
3. Ecy Jettry
4. Kurnia Sari
5. Nensi Lestari
6. Irawati
7. Rumenta Rosmawati
8. Habibah Harahap
9. Henni Kusumawati
10. Siti Khodijah
11. Juliana
12. Riama
13. Susmita Hutagalung
14. Hesti Pardini
15. Amelia Oliviona
16. Nuramida
17. Saflaini
18. Warjuni Harahap
19. Aisyah Handani
 PEMERINTAH KOTA DUMAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI SEMBILAN
Jalan Raya Dumai Basilam Baru KM.14 Kode Pos 28826
Email : pusk.sei9@gmail.com

20. Erma Wita

21. Dwi Cahyati
22. Rubya Sulistiawati
23. Dwi Nuryani
untuk melakukan :
 Pemeriksaan fisik dasar
 Terapi dasar ,
 Pengisian rekam medic
 Tindakan: memasang infus, injeksi, hecting.

Selama dokter tidak berada di tempat. Demikian untuk dapat

dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Mengetahui Dumai, 04 Januari 2016

Dokter Puskesmas Sungai Sembilan Kepala Puskesmas Sungai Sembilan

Dr. Puspita
Dr. Eka Viora Effendi
NIP: 19891017 201503 2 004
NIP: 19830826 200904 1 002
 PEMERINTAH KOTA DUMAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI SEMBILAN
Jalan Raya Dumai Basilam Baru KM.14 Kode Pos 28826
Email : pusk.sei9@gmail.com

PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. Siti Zamzamah

NIP : 19840210 200904 2 001
Jabatan : Dokter fungsional

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada paramedic

Di IGD, perawatan, puskeskel yang namanya tercantum dibawah ini,
yaitu:
1. Mira Aziza
2. Elvitria Agustina
3. Septiana Dwi Anurza
4. Iswadi
5. Mega Yanti
6. Marlina
7. Sri Muji
8. Sulastri
9. Mira Deviliani
10. Sri Rahayu
11. Budimansyah
12. Rofian Elmos
13. Yan Bastian
Untuk melakukan :
 Pemeriksaan fisik dasar
 Terapi dasar ,
 Pengisian rekam medic
 PEMERINTAH KOTA DUMAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI SEMBILAN
Jalan Raya Dumai Basilam Baru KM.14 Kode Pos 28826
Email : pusk.sei9@gmail.com

 Tindakan: injeksi, pemasangan kateter,

pemasangan infus, hecting, ekstraksi benda asing.

Selama dokter tidak berada di tempat. Demikian untuk dapat

dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Mengetahui Dumai, 4 februari 2016

Dokter Puskesmas Sungai Sembilan Kepala Puskesmas Sungai Sembilan

Dr. Siti Zamzamah Dr. Eka Viora Effendi

NIP: 19640909200121001 NIP: 19830826 200904 1 002