PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU PUTIH
Kantor : Jln.Trans Sulawesi Kec. Batu Putih Kode Pos 93555

PENDELEGASIAN WEWENANG
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Ratna
Nip : 19810417 201001 2 026
Pangkat/Golongan : Pembina TK.I / IVa
Jabatan : Dokter Puskesmas Batu Putih
Dengan ini mendelegasikan kewenangan untuk melakukan pelayanan di Polindes yang ada di Desa
wilayah kerja Puskesmas Batu Putih kepada :

Nama : Suherman,S.Kep

Nip : 19721228 199703 1 005

Pangkat/Golongan : Perawat Muda / IIIc

Jabatan : Penanggung Jawab Poli Umum

Adapun wewenang yang dilaksanakan sebagai berikut :

1. Pemeriksaan Pasien
2. Pemberian Resep Obat kecuali obat narkotik dan Psikotropikas
3. Melakukan Diagnosa keperawatan / kebidanan yang sederhana
4. Kegawat Daruratan sederhana / ringan

Demikian surat pendelegasian wewenang ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Batu Putih, 13 April 2018

yang memberi wewenang yang menerima wewenang

dr. Ratna Suherman, S.Kep

19810417 201001 2 026 19721228 199703 1 005
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Batu Putih

Faisal Sulaiman, SKM

Nip. 19771203 199803 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU PUTIH
Kantor : Jln.Trans Sulawesi Kec. Batu Putih Kode Pos 93555

PENDELEGASIAN WEWENANG
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Ratna
Nip : 19810417 201001 2 026
Pangkat/Golongan : Pembina TK.I / IVa
Jabatan : Dokter Puskesmas Batu Putih
Dengan ini mendelegasikan kewenangan untuk melakukan pelayanan di Polindes yang ada di Desa
wilayah kerja Puskesmas Batu Putih kepada :

Nama : Narsih Tangdilodang, Amd Keb

Nip : 19880724 201704 2 006

Pangkat/Golongan : Pengatur / IIc

Jabatan : Bidan Desa

Adapun wewenang yang dilaksanakan sebagai berikut :

1. Pemeriksaan Pasien
2. Pemberian Resep Obat kecuali obat narkotik dan Psikotropikas
3. Melakukan Diagnosa keperawatan / kebidanan yang sederhana
4. Kegawat Daruratan sederhana / ringan

Demikian surat pendelegasian wewenang ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Batu Putih, 13 April 2018

yang memberi wewenang yang menerima wewenang

dr. Ratna Narsih Tangdilodang, Amd Keb

19810417 201001 2 026 19880724 201704 2 006
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Batu Putih

Faisal Sulaiman, SKM

Nip. 19771203 199803 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU PUTIH
Kantor : Jln.Trans Sulawesi Kec. Batu Putih Kode Pos 93555

PENDELEGASIAN WEWENANG
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Ratna
Nip : 19810417 201001 2 026
Pangkat/Golongan : Pembina TK.I / IVa
Jabatan : Dokter Puskesmas Batu Putih
Dengan ini mendelegasikan kewenangan untuk melakukan pelayanan di Polindes yang ada di Desa
wilayah kerja Puskesmas Batu Putih kepada :

Nama : Rosmala Dewi, Amd Keb

Nip : 19881010 201704 2 010

Pangkat/Golongan : Pengatur / IIc

Jabatan : Bidan Desa

Adapun wewenang yang dilaksanakan sebagai berikut :

1. Pemeriksaan Pasien
2. Pemberian Resep Obat kecuali obat narkotik dan Psikotropikas
3. Melakukan Diagnosa keperawatan / kebidanan yang sederhana
4. Kegawat Daruratan sederhana / ringan

Demikian surat pendelegasian wewenang ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Batu Putih, 13 April 2018

yang memberi wewenang yang menerima wewenang

dr. Ratna Rosmala Dewi, Amd Keb

19810417 201001 2 026 19881010 201704 2 010
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Batu Putih

Faisal Sulaiman, SKM

Nip. 19771203 199803 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU PUTIH
Kantor : Jln.Trans Sulawesi Kec. Batu Putih Kode Pos 93555

PENDELEGASIAN WEWENANG
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Ratna
Nip : 19810417 201001 2 026
Pangkat/Golongan : Pembina TK.I / IVa
Jabatan : Dokter Puskesmas Batu Putih
Dengan ini mendelegasikan kewenangan untuk melakukan pelayanan di Polindes yang ada di Desa
wilayah kerja Puskesmas Batu Putih kepada :

Nama : Sri sukarni, Amd Keb

Nip : 19880621 201704 2 009

Pangkat/Golongan : Pengatur / IIc

Jabatan : Bidan Desa

Adapun wewenang yang dilaksanakan sebagai berikut :

1. Pemeriksaan Pasien
2. Pemberian Resep Obat kecuali obat narkotik dan Psikotropikas
3. Melakukan Diagnosa keperawatan / kebidanan yang sederhana
4. Kegawat Daruratan sederhana / ringan

Demikian surat pendelegasian wewenang ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Batu Putih, 13 April 2018

yang memberi wewenang yang menerima wewenang

dr. Ratna Sri sukarni, Amd Keb

19810417 201001 2 026 19880621 201704 2 009
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Batu Putih

Faisal Sulaiman, SKM

Nip. 19771203 199803 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU PUTIH
Kantor : Jln.Trans Sulawesi Kec. Batu Putih Kode Pos 93555

PENDELEGASIAN WEWENANG
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Ratna
Nip : 19810417 201001 2 026
Pangkat/Golongan : Pembina TK.I / IVa
Jabatan : Dokter Puskesmas Batu Putih
Dengan ini mendelegasikan kewenangan untuk melakukan pelayanan di Polindes yang ada di Desa
wilayah kerja Puskesmas Batu Putih kepada :

Nama : Ruqtihara, Amd Keb

Nip : 19881114 201704 2 010

Pangkat/Golongan : Pengatur / IIc

Jabatan : Bidan Desa

Adapun wewenang yang dilaksanakan sebagai berikut :

1. Pemeriksaan Pasien
2. Pemberian Resep Obat kecuali obat narkotik dan Psikotropikas
3. Melakukan Diagnosa keperawatan / kebidanan yang sederhana
4. Kegawat Daruratan sederhana / ringan

Demikian surat pendelegasian wewenang ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Batu Putih, 13 April 2018

yang memberi wewenang yang menerima wewenang

dr. Ratna Ruqtihara, Amd Keb

19810417 201001 2 026 19881114 201704 2 010
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Batu Putih

Faisal Sulaiman, SKM

Nip. 19771203 199803 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU PUTIH
Kantor : Jln.Trans Sulawesi Kec. Batu Putih Kode Pos 93555

PENDELEGASIAN WEWENANG
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Ratna
Nip : 19810417 201001 2 026
Pangkat/Golongan : Pembina TK.I / IVa
Jabatan : Dokter Puskesmas Batu Putih
Dengan ini mendelegasikan kewenangan untuk melakukan pelayanan di Polindes yang ada di Desa
wilayah kerja Puskesmas Batu Putih kepada :

Nama : Mildayanti, Amd Keb

Nip : 19930312 201704 2 002

Pangkat/Golongan : Pengatur / IIc

Jabatan : Bidan Desa

Adapun wewenang yang dilaksanakan sebagai berikut :

1. Pemeriksaan Pasien
2. Pemberian Resep Obat kecuali obat narkotik dan Psikotropikas
3. Melakukan Diagnosa keperawatan / kebidanan yang sederhana
4. Kegawat Daruratan sederhana / ringan

Demikian surat pendelegasian wewenang ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Batu Putih, 13 April 2018

yang memberi wewenang yang menerima wewenang

dr. Ratna Mildayanti, Amd Keb

19810417 201001 2 026 19930312 201704 2 002
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Batu Putih

Faisal Sulaiman, SKM

Nip. 19771203 199803 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU PUTIH
Kantor : Jln.Trans Sulawesi Kec. Batu Putih Kode Pos 93555

PENDELEGASIAN WEWENANG
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Ratna
Nip : 19810417 201001 2 026
Pangkat/Golongan : Pembina TK.I / IVa
Jabatan : Dokter Puskesmas Batu Putih
Dengan ini mendelegasikan kewenangan untuk melakukan pelayanan di Polindes yang ada di Desa
wilayah kerja Puskesmas Batu Putih kepada :

Nama : Sapri Sukri, Amd.Kep

Nip :-

Pangkat/Golongan :-

Jabatan : Perawat desa

Adapun wewenang yang dilaksanakan sebagai berikut :

1. Pemeriksaan Pasien
2. Pemberian Resep Obat kecuali obat narkotik dan Psikotropikas
3. Melakukan Diagnosa keperawatan / kebidanan yang sederhana
4. Kegawat Daruratan sederhana / ringan

Demikian surat pendelegasian wewenang ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya
Batu Putih, 13 April 2018

yang memberi wewenang yang menerima wewenang

dr. Ratna Sapri Sukri, Amd.Kep

19810417 201001 2 026
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Batu Putih

Faisal Sulaiman, SKM

Nip. 19771203 199803 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU PUTIH
Kantor : Jln.Trans Sulawesi Kec. Batu Putih Kode Pos 93555

PENDELEGASIAN WEWENANG
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Ratna
Nip : 19810417 201001 2 026
Pangkat/Golongan : Pembina TK.I / IVa
Jabatan : Dokter Puskesmas Batu Putih
Dengan ini mendelegasikan kewenangan untuk melakukan pelayanan di Polindes yang ada di Desa
wilayah kerja Puskesmas Batu Putih kepada :

Nama : Karman, Amd.Kep

Nip :-

Pangkat/Golongan :-

Jabatan : Perawat Desa

Adapun wewenang yang dilaksanakan sebagai berikut :

1. Pemeriksaan Pasien
2. Pemberian Resep Obat kecuali obat narkotik dan Psikotropikas
3. Melakukan Diagnosa keperawatan / kebidanan yang sederhana
4. Kegawat Daruratan sederhana / ringan

Demikian surat pendelegasian wewenang ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Batu Putih, 13 April 2018

yang memberi wewenang yang menerima wewenang

dr. Ratna Karman, Amd.Kep

19810417 201001 2 026
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Batu Putih

Faisal Sulaiman, SKM

Nip. 19771203 199803 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU PUTIH
Kantor : Jln.Trans Sulawesi Kec. Batu Putih Kode Pos 93555

PENDELEGASIAN WEWENANG
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Ratna
Nip : 19810417 201001 2 026
Pangkat/Golongan : Pembina TK.I / IVa
Jabatan : Dokter Puskesmas Batu Putih
Dengan ini mendelegasikan kewenangan untuk melakukan pelayanan di Polindes yang ada di Desa
wilayah kerja Puskesmas Batu Putih kepada :

Nama : Irmawati, Amd.Kep

Nip :-

Pangkat/Golongan :-

Jabatan : Perawat Desa

Adapun wewenang yang dilaksanakan sebagai berikut :

1. Pemeriksaan Pasien
2. Pemberian Resep Obat kecuali obat narkotik dan Psikotropikas
3. Melakukan Diagnosa keperawatan / kebidanan yang sederhana
4. Kegawat Daruratan sederhana / ringan

Demikian surat pendelegasian wewenang ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Batu Putih, 13 April 2018

yang memberi wewenang yang menerima wewenang

dr. Ratna Irmawati, Amd.Kep

19810417 201001 2 026
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Batu Putih

Faisal Sulaiman, SKM

Nip. 19771203 199803 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU PUTIH
Kantor : Jln.Trans Sulawesi Kec. Batu Putih Kode Pos 93555

PENDELEGASIAN WEWENANG
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Ratna
Nip : 19810417 201001 2 026
Pangkat/Golongan : Pembina TK.I / IVa
Jabatan : Dokter Puskesmas Batu Putih
Dengan ini mendelegasikan kewenangan untuk melakukan pelayanan di Polindes yang ada di Desa
wilayah kerja Puskesmas Batu Putih kepada :

Nama : Fitrayadi Rahimin, S.Kep NERS

Nip :-

Pangkat/Golongan :-

Jabatan : Perawat Desao

Adapun wewenang yang dilaksanakan sebagai berikut :

1. Pemeriksaan Pasien
2. Pemberian Resep Obat kecuali obat narkotik dan Psikotropikas
3. Melakukan Diagnosa keperawatan / kebidanan yang sederhana
4. Kegawat Daruratan sederhana / ringan

Demikian surat pendelegasian wewenang ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Batu Putih, 13 April 2018

yang memberi wewenang yang menerima wewenang

dr. Ratna Fitrayadi Rahimin, S.Kep NERS

19810417 201001 2 026
Mengetahui, ;
Kepala Puskesmas Batu Putih

Faisal Sulaiman, SKM

Nip. 19771203 199803 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU PUTIH
Kantor : Jln.Trans Sulawesi Kec. Batu Putih Kode Pos 93555

PENDELEGASIAN WEWENANG
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Ratna
Nip : 19810417 201001 2 026
Pangkat/Golongan : Pembina TK.I / IVa
Jabatan : Dokter Puskesmas Batu Putih
Sebagai tenaga medis Puskesmas Batu Putih, memberikan pendelegasian wewenang kepada :

Nama : Suarni, AMK

Nip : 19870718 200903 2 006

Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I / IIIb

Jabatan : Penanggung Jawab Rekam Medis

Untuk melakukan pelayanan kesehatan meliputi anamnesa, pemeriksaan kesehatan, pembuatan

diagnosa, pemberian terapi kecuali obat narkotik dan psikotropika serta melakukan tindakan medik
kepada pasien sesuai dengan prosedur standar pelayanan kesehatan dan pengobatan dasar puskesmas
dan kompetensi tenaga keperawatan di Poli Umum Puskesmas Batu Putih. Surat Pendelegasian ini
berlaku selama satu tahun sejak tanggal ditetapkan..

Demikian surat pendelegasian wewenang ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya dan
dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Batu Putih, 5 November 2018

Yang menyatakan yang menerima

dr. Ratna Suarni, AMK

19810417 201001 2 026 19870718 200903 2 006
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Batu Putih

Faisal Sulaiman, SKM

Nip. 19771203 199803 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU PUTIH
Kantor : Jln.Trans Sulawesi Kec. Batu Putih Kode Pos 93555

PENDELEGASIAN WEWENANG
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Ratna
Nip : 19810417 201001 2 026
Pangkat/Golongan : Pembina TK.I / IVa
Jabatan : Dokter Puskesmas Batu Putih
Sebagai tenaga medis Puskesmas Batu Putih, memberikan pendelegasian wewenang kepada :

Nama : Suherman, S.Kep

Nip : 19721228 199703 1 005

Pangkat/Golongan : Perawat Muda / IIIc

Jabatan : Penanggung Jawab Poli Umum

Untuk melakukan pelayanan kesehatan meliputi anamnesa, pemeriksaan kesehatan, pembuatan

diagnosa, pemberian terapi kecuali obat narkotik dan psikotropika serta melakukan tindakan medik
kepada pasien sesuai dengan prosedur standar pelayanan kesehatan dan pengobatan dasar puskesmas
dan kompetensi tenaga keperawatan di Poli Umum Puskesmas Batu Putih. Surat Pendelegasian ini
berlaku selama satu tahun sejak tanggal ditetapkan.

Demikian surat pendelegasian wewenang ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya dan
dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Batu Putih, 5 November 2018

Yang menyatakan yang menerima

dr. Ratna Suarni, AMK

19810417 201001 2 026 19870718 200903 2 006
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Batu Putih

Faisal Sulaiman, SKM

Nip. 19771203 199803 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU PUTIH
Kantor : Jln.Trans Sulawesi Kec. Batu Putih Kode Pos 93555

PENDELEGASIAN WEWENANG
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Ratna
Nip : 19810417 201001 2 026
Pangkat/Golongan : Pembina TK.I / IVa
Jabatan : Dokter Puskesmas Batu Putih
Sebagai tenaga medis Puskesmas Batu Putih, memberikan pendelegasian wewenang kepada :

Nama : Ns. Munarsi, S.Kep

Nip : 19820706 201001 1 028

Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I / IIIb

Jabatan : Penanggung Jawab Rekam Medis

Untuk melakukan pelayanan kesehatan meliputi anamnesa, pemeriksaan kesehatan, pembuatan

diagnosa, pemberian terapi kecuali obat narkotik dan psikotropika serta melakukan tindakan medik
kepada pasien sesuai dengan prosedur standar pelayanan kesehatan dan pengobatan dasar puskesmas
dan kompetensi tenaga keperawatan di Poli Umum Puskesmas Batu Putih. Surat Pendelegasian ini
berlaku selama satu tahun sejak tanggal ditetapkan.

Demikian surat pendelegasian wewenang ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya dan
dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Batu Putih, 5 November 2018

Yang menyatakan yang menerima

dr. Ratna Suarni, AMK

19810417 201001 2 026 19870718 200903 2 006
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Batu Putih

Faisal Sulaiman, SKM

Nip. 19771203 199803 1 003