PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU PUTIH
Kantor : Jln.Trans Sulawesi Kec. Batu Putih Kode Pos 93555

PENDELEGASIAN WEWENANG
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : drg.Hasmawati Hajar
Nip : 198611262017042005
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I / III.b
Jabatan : Dokter Gigi Puskesmas Batu Putih
Sebagai tenaga medis Puskesmas Batu Putih, memberikan pendelegasian wewenang kepada :

Nama : Rusmina Ruspa, ST.KG

Nip : 19820720 200502 2 005

Pangkat/Golongan : Penata / IIIc

Jabatan : Perawat Gigi

Untuk melakukan pelayanan kesehatan meliputi anamnesa, pemeriksaan kesehatan gigi,

pembuatan diagnosa, pemberian terapi kecuali obat narkotik dan psikotropika serta
melakukan tindakan medik kepada pasien berupa penambalan gigi lebih dari 2 bidang,
pencabutan gigi anak-anak kasus ringan, pencabutan gigi dewasa akar tunggal tanpa penyulit,
sesuai dengan prosedur standar pelayanan kesehatan dan pengobatan dasar puskesmas dan
kompetensi tenaga keperawatan di Poli Gigi Puskesmas Batu Putih. Surat Pendelegasian ini
berlaku selama satu tahun sejak tanggal ditetapkan.

Demikian surat pendelegasian wewenang ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Batu Putih, 13 April 2018

yang menyatakan yang menerima

drg.Hasmawati Hajar Rusmina Ruspa, ST.KG

Nip.198611262017042005 19820720 200502 2 005
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Batu Putih

Faisal Sulaiman, SKM

Nip. 19771203 199803 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU PUTIH
Kantor : Jln.Trans Sulawesi Kec. Batu Putih Kode Pos 93555

PENDELEGASIAN WEWENANG
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : drg.Hasmawati Hajar
Nip : 198611262017042005
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I / III.b
Jabatan : Dokter Gigi Puskesmas Batu Putih
Sebagai tenaga medis Puskesmas Batu Putih, memberikan pendelegasian wewenang kepada :

Nama : Sarlina, AMKG

Nip :-

Pangkat/Golongan :-

Jabatan : Perawat Gigi

Untuk melakukan pelayanan kesehatan meliputi anamnesa, pemeriksaan kesehatan gigi,

pembuatan diagnosa, pemberian terapi kecuali obat narkotik dan psikotropika serta
melakukan tindakan medik kepada pasien berupa penambalan gigi lebih dari 2 bidang,
pencabutan gigi anak-anak kasus ringan, pencabutan gigi dewasa akar tunggal tanpa penyulit,
sesuai dengan prosedur standar pelayanan kesehatan dan pengobatan dasar puskesmas dan
kompetensi tenaga keperawatan di Poli Gigi Puskesmas Batu Putih. Surat Pendelegasian ini
berlaku selama satu tahun sejak tanggal ditetapkan.

Demikian surat pendelegasian wewenang ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Batu Putih, 13 April 2018

yang menyatakan yang menerima

drg.Hasmawati Hajar Sarlina, AMKG

Nip.198611262017042005
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Batu Putih

Faisal Sulaiman, SKM

Nip. 19771203 199803 1 003