Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KOTA MATARAM

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SELAPARANG
Jl. Jend. Sudirman, Rembiga, Selaparang, Kota Mataram, Nusa Tenggara Bar. 83124

Mataram, 10 Juli 2019

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : drg. Baiq Miftahul Fatia
Nip : 19920710 201903 2 009
Jabatan : Dokter Gigi Puskesmas Selaparang
Dengan ini mendelegasikan/ melimpahkan wewenang untuk melakukan
pemeriksaan,tindakan keperawatan dan pemberian obat jika dokter tidak ada di tempat (Poli
Gigi Puskesmas Selaparang ) kepada perawat dipoli Gigi yaitu :
Nama : Sumarni Aryani,AMKG
NIP : 19790920 200604 2 028
Jabatan : Perawat Gigi Puskesmas Selaparang

Demikianlah surat pendelegasian ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
dengan sebaik-baiknya.

Yang Memberikan Wewenang Mengetahui,


Dokter Gigi Puskesmas Selaparang Kepala Puskesmas Selaparang
.

drg. Baiq Miftahul Fatia


Nip. 19920710 201903 2 009 Dr. Yulia
Nip.
PEMERINTAH KOTA MATARAM
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SELAPARANG
Jl. Jend. Sudirman, Rembiga, Selaparang, Kota Mataram, Nusa Tenggara Bar. 83124

Mataram, 10 Juli 2019

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : drg. Baiq Miftahul Fatia
Nip : 19920710 201903 2 009
Jabatan : Dokter Gigi Puskesmas Selaparang
Dengan ini mendelegasikan/ melimpahkan wewenang untuk melakukan
pemeriksaan,tindakan keperawatan dan pemberian obat jika dokter tidak ada di tempat (Poli
Gigi Puskesmas Selaparang ) kepada perawat dipoli Gigi yaitu :
Nama : Aspari Hartini,AMKG
NIP : 19821020 200604 2 025
Jabatan : Perawat Gigi Puskesmas Selaparang

Demikianlah surat pendelegasian ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
dengan sebaik-baiknya.

Yang Memberikan Wewenang Mengetahui,


Dokter Gigi Puskesmas Selaparang Kepala Puskesmas Selaparang
.

drg. Baiq Miftahul Fatia


Nip. 19920710 201903 2 009 Dr. Yulia
Nip.

Anda mungkin juga menyukai