DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS

Jl.Raya Sugihwaras No.845 Telp. 08113224919 Kode Pos 62183
KECAMATAN SUGIHWARAS
Email : pkm.sugihwaras@gmail.com

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN / PENELITIAN OBAT KEDALUWARSA / RUSAK / HILANG
Nomor :440/ /412.43.09/2019

Pada hari ini, tanggal 15 bulan Agustus tahun 2019, yang bertandatangan di bawah ini:

1. Nama : dr. Amiroh Faria

NIP : 19801022 201001 2 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Sugihwaras
2. Nama : Ita Dianita Wulandari, S.Farm., Apt
NIP : 19821030 201101 2 007
Jabatan : Kepala INFALKES Kabupaten Bojonegoro

Berdasarkan hasil pemeriksaan / penelitian obat kedaluwarsa / rusak, telah melakukan

serah terima obat-obatan tersebut sebagaimana daftar terlampir untuk ditindaklanjuti sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sugihwaras, 15 Agustus 2019

Yang Menerima,
Kepala INFALKES Kabupaten Kepala Puskesmas Sugihwaras
Bojonegoro

Ita Dianita Wulandari, S.Farm., Apt. dr. Amiroh Faria

NIP. 19821030 201101 2 007 NIP. 19801022 201001 2 002