DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

PUSKESMAS MANIS JAYA

Kp.Cikoneng Girang, Kel. Manis Jaya, Kec. Jatiuwung
Kota Tangerang

BERITA ACARA OBAT

SERAH TERIMA OBAT KADALUARSA/RUSAK

NO. : 444 / / SubBagTU/VIII/ 2019

Pada hari ini Senin, tanggal 26, bulan Agustus, tahun 2019, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

1.Nama : dr. Rinalco Franky Saragih

NIP : 197303303006041009
Jabatan : Kepala Puskesmas Manis Jaya

2.Nama : Ratna Sumirat,S.Si,M.Farm.Apt

NIP : 19780510 199702 2 001
Jabatan : Kepala Instalasi Farmasi Kota Tangerang

Berdasarkan hasil Pemeriksaan/Penelitian obat kadaluarsa/rusak, dengan ini

telah melakukan serah terima obat-obatan tersebut sebagaimana daftar terlampir
untuk ditindaklanjuti sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak
(dua) rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang, 26 Agustus 2019

Yang Menerima Yang Menyerahkan,

Kepala Intalasi Farmasi Kota Tangerang Kepala Puskesmas Manis Jaya

( Ratna Sumirat. S.Si,M.Farm.Apt.) ( dr. Rinalco Franky Saragih )

NIP.19780510 199702 2 001 NIP.197303303006041009

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Tangerang

dr.Hj.Liza Puspadewi,M.Kes
NIP . 196107 13 198911 2 001
 DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
PUSKESMAS MANIS JAYA
Kp.Cikoneng Girang, Kel. Manis Jaya, Kec. Jatiuwung
Kota Tangerang

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN/PENELITIAN OBAT KADALUARSA/
RUSAK/HILANG

NO. : 444 / / SubBagTU/VIII/ 2019

Pada hari ini Senin, tanggal 26, bulan Agustus, tahun 2019, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. Rinalco Franky Saragih

2. NIP : 197303303006041009
3. Jabatan : Kepala Puskesmas Manis Jaya

Berdasarkan laporan petugas pengelola obat dan perbekalan kesehatan Puskesmas

tentang obat kadaluarsa/rusak/hilang. Dengan ini telah melakukan
Pemeriksaan/Penelitian obat dan perbekalan kesehatan digudang Puskesmas
dengan hasil pemeriksaan seperti terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 2
(dua) rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang, 26 Agustus 2019

Kepala Puskesmas

(dr. Rinalco Franky Saragih)

NIP. 197303303006041009