PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KERTAWINANGUN
Jln. Raya Eretan Wetan Desa Eretan Wetan Kecamatan Kandanghaur
e-mail : puskesmaskertawinangun@gmail.com

BERITA ACARA
SERAH TERIMA OBAT KADALUARSA
NO………………………………………………………..

Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Empat Bulan Juli 2018, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. Nama : dr. Hj. Tuti Warnengsih

NIP : NIP.19760202 200604 2 021
Jabatan : Kepala Puskesmas

2. Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Indramayu

Berdasarkan hasil pemeriksaan/penelitian obat kadaluarsa/rusak. Telah melakukan serah

terima obat-obatan tersebut, sebagaimana daftar terlampir untuk ditindak lanjuti sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian berita acara ini dibuat menurut keadaan sebenarnya sebanyak 3 (Tiga) rangkap, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang memusnahkan :

1. dr. Hj. Tuti Warnengsih (……………………..)

2. Fifi Aznin Faluvi, S.Farm (……………………..)

Kertawinangun. 2018
Kepala UPTD Puskesmas Kertawinangun

dr. Hj. Tuti Warnengsih

NIP.19760202 200604 2 021