DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS TAWANG

KOTA TASIKMALAYA - PROVINSI JAWA BARAT
STATUS DOKUMEN

BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP

TANGGAL DIBUAT DIPERIKSA DISETUJUI

MANAGEMENT KEPALA UPTD
12 April 2016 FARMASI
REPRESENTATIVE PUSKESMAS TAWANG

Hj. Cucu Kurniasih

Hj. Fitrie Rachmawati,
STAMP / STEMPEL Hj Ony Herlien, dr.
dr
NIP.196810201989122002
NIP.
NIP.196602282006042001
198207232009022006

PERINGATAN !
Perlindungan Hak Cipta. Tidak sebagian pun dari terbitan ini dapat digandakan, disimpan dalam
sistem yang diperbaiki, dipindahkan dalam bentuk, atau dengan cara apapun; baik elektronik,
mekanik, photocopy, dicatat atau lainnya; terutama tanpa izin tertulis dari Management
Representative
 BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP
UPTDPUSKESMAS TAWANG KOTA TASIKMALAYA

Jalan RAA Wiratanuningrat No. 8, Kec. Tawang, Kota Tasikmalaya, Jawa Barat
P : (0265) 331 840
E-mail : puskesmastawang@yahoo.co.id

BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP

Pada hari ini sabtu tanggal 2 bulan Januari tahun 2016 sesuai dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Apotek,kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pengelola Obat : Cucu Kurniasih

Nomor STRTTK : 19681020/STRTTK_32/1988/222396
Nama Puskesmas : Puskesmas Tawang
Alamat Puskesmas : Jl.RAA.Wiratanuningrat No.8
Dengan disaksikan oleh :
1. Nama : dr.Hj. Ony Herlien
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Tawang
NIP : 19660228 200604 2 001
2. Nama : dr.Hj.Fitrie Rachmawati
Jabatan : Dokter Fungsional
NIP : 19820723 200902 2 006

Telah melakukan pemusnahan resep pada Puskesmas kami yang melewati batas waktu
penyimpanan selama 5 (Lima) tahun, yaitu :Resep dari tanggal 2 Januari 2011 sampai
dengan tanggal 31 Desember 2011. Seberat 30 kg. Resep Narkotik 0 Lembar
Tempat dilakukan pemusnahan di belakang Puskesmas Tawang.

Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.

Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada :

1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi
2. Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
4. Arsip di Puskesmas
Tasikmalaya,2 Januari 2016

Saksi-saksi : Yang membuat berita acara,

1.dr.Hj.Ony Herlien Cucu Kurniasih

Nip.19660228 200604 2 001 19681020/STRTTK_32/1988/222396

2. dr.Hj Fitrie Rachmawati

NIP.19820723 200902 2 006
BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP
UPTDPUSKESMAS TAWANG KOTA TASIKMALAYA

Jalan RAA Wiratanuningrat No. 8, Kec. Tawang, Kota Tasikmalaya, Jawa Barat
P : (0265) 331 840
E-mail : puskesmastawang@yahoo.co.id