Surat Keterangan Pemeriksaan Covid-19

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
UPT PUSKESMAS KARANGPAWITAN

Jl. Karangpawitan No. 29 Kec. Karangpawitan 44182 – Garut
Sms center : 082118118199
Email uptkarangpawitan@gmail.com
SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN
Yang bertandatangan di bawahini, doktermenerangkanbahwa :
Nama : Cucu
Tanggallahir :14 Maret 1959
Alamat : Kp. Bongkor RT. 01 RW. 08 Ds. Situgede
Kec. KarangpawitanKab. Garut
Pekerjaan : Ibu RumahTangga
No Kasus : 1018200202
Selama masa observasi dan hasilpemeriksaan Rapid Test, tidakditemukangejala

dan tandainfeksi Corona Virus Disease (COVID19), dan selanjutnya pada
saatinidinyatakanSEHAT.Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnya dan
mohondipergunakansebagaimanamestinya.
Garut, 03 April 2020
Mengetahui,
An. Kepala UPT PuskesmasKarangpawitan DokterPemeriksa
Kasubag Tata Usaha
WandyFirmansyah, SKM dr. Andi Hermansyah

NIP. 19841225 2010011 007 NIP. 19820324 201101 1 002

Sms center : 082118118199
Nama : Tn. JajangSuryana
Tanggallahir : 01 Juli 1982
Alamat : Kp. Selaawi RT. 01 RW. 03 Ds. Sindanggalih
Pekerjaan : KaryawanSwasta
BerdasarkanpemeriksaanDokter, bahwa yang bersangkutantidakditemukangejala

mohondipergunakansebagaimanamestinya
Mengetahui,
Kasubag Tata Usaha
WandyFirmansyah, SKM dr. Ratri Damayanti Affandi

NIP. 19841225 201001 1 007 SIP. 503/11821/393.dr.u/Diskes/2019
Sms center : 082118118199
Nama : Tn. Yoga Prayoga
Tanggallahir : 07 Oktober 1998
Alamat : Kp. Balandongan RT. 01 RW. 06 Ds. Sindanglaya
Pekerjaan : KaryawanSwasta
No Kasus :-
Selama masa observasi, tidakditemukangejala dan tandainfeksi Corona Virus

Disease (COVID19), dan selanjutnya pada
Mengetahui,
Kasubag Tata Usaha


Nomor ://PKM/ /2020
Sms center : 082118118199
Yang bertandatangan di bawahinidokterpemeriksamenerangkanbahwa :
Nama : Tn. YayanSupriadi
Tanggallahir : 04 Oktober 1976
JenisKelamin: Laki - Laki
Alamat : Kp. Patrol RT. 02 RW. 03 Ds. Sindangpalay
Masa Pemantauan: 28 Maret – 11 April 2020
No Kasus :-
Bahwa yang bersangkutantelahselesaimenjalani masa pemantauan, selama masa

observasi yang dilakukan oleh UPT PuskesmasKarangpawitan yang
berkoordinasidenganDinas Kesehatan Kab. Garut, tidakditemukangejala dan
tandainfeksi Corona Virus Disease (COVID19), dan selanjutnya pada
Mengetahui,
Kasubag Tata Usaha
WandyFirmansyah, SKM dr. Andi Hermansyah

NIP. 19841225 201001 1 007 NIP. 19820324 201101 1 002
Sms center : 082118118199

Nomor : 400//PKM//2020
Nama : ……………………………………………………………………….
Tanggallahir : ……………………………………………………………………….
JenisKelamin: Laki–Laki / Perempuan
Alamat : ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
Masa Pemantauan: ………………………………………
No Kasus : ……………………………………….
Bahwa yang bersangkutansedangmenjalani masa pemantauan, selama masa

observasi yang dilakukan oleh UPT PuskesmasKarangpawitan.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnya dan
Garut, ……, ……………….… 2020
Mengetahui,
Kepala UPT PuskesmasKarangpawitan DokterPemeriksa
Hj. SukmanahLaelasarip, S.Kep, Ners dr. Andi Hermansyah

NIP. 19680215 198901 2 001NIP. 19820324 201101 1 002
Sms center : 082118118199
SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 400/ /PKM/ /2020
Nama : ……………………………………………………………………….
Tanggallahir : ……………………………………………………………………….
JenisKelamin: Laki – Laki / Perempuan
Alamat : ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
No Kasus : ……………………………………….
Bahwa yang bersangkutantelahselesaimenjalani masa pemantauan, selama masa

observasi yang dilakukan oleh UPT PuskesmasKarangpawitan yang
berkoordinasidenganDinas Kesehatan Kab. Garut,tidakditemukangejala dan
tandainfeksi Corona Virus Disease (COVID19), dan selanjutnya pada
Garut, ……, ……………….… 2020
Mengetahui,
Kepala UPT PuskesmasKarangpawitan DokterPemeriksa
Hj. SukmanahLaelasarip, S.Kep, Ners dr. Ratri Damayanti Affandi

NIP. 19680215 198901 2 001SIP. 503/11821/393.dr.u/Diskes/2019
Sms center : 082118118199
SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 400/ 0170 /PKM/ IX /2020
Yang bertandatangan di bawah ini dokter pemeriksa menerangkan bahwa :
Nama : JenisKelamin : Laki - Laki
Alamat : Kp. Panyingkiran 003/006 Karangpawitan Garut Jawa Barat
No Kasus : ……………………………………….
Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan, bahwa, tidak ditemukan gejala dan tanda
influenza / infeksi Corona Virus Disease (COVID-19), dan selanjutnya pada saatini
dinyatakan SEHAT. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan
mohon dipergunakan sebagaimana mestinya.
Garut, ……, ……………….… 2020

DokterPemeriksa
Mengetahui,
Kepala UPT PuskesmasKarangpawitan
Hj. SukmanahLaelasarip, S.Kep, Ners dr. Andi Hermansyah

NIP. 19680215 198901 2 001 NIP. 19820324 201101 1 002
Sms center : 082118118199
LEMBAR KESEDIAAN KARANTINA RUMAH/PERAWATAN DI RUMAH

(ISOLASI DIRI)
Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : ……………………………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………………………….
JenisKelamin: Laki – Laki / Perempuan
Nomor HP. : ……………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
Menyatakanbersediauntukdilakukan Tindakan karantinarumah/isolasidiri( Perawatan di

rumah )* dan akanmematuhisegalaaturan yang ditetapkan oleh pemerintahsampai
Tindakan iniberakhir.
Demikianpernyataaninisayabuatdengansebenar-benarnya.
Karangpawitan, …………………., …..
PetugasKarantina, Yang
membuatpernyataan,
( …………………………. ) ( …………………………. )
Mengetahui
KoordinatorLapangan,
( …………………………. )
Sms center : 082118118199
Nama : ………………………………………………..
Tanggallahir : ………………………………………………..
JenisKelamin: ………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………..
………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………..
Masa Pemantauan : 23 Maret s/d 05 April 2020
BerdasarkanpemeriksaanDokter, bahwa yang bersangkutantidakditemukangejala

Garut, ……………….., …..
Mengetahui,
Kasubag Tata Usaha


Surat Keterangan Pemeriksaan Covid-19

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan Pemeriksaan Covid-19

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

UPT PUSKESMAS KARANGPAWITAN

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertandatangan di bawahini, doktermenerangkanbahwa :

Tanggallahir :14 Maret 1959

Alamat : Kp. Bongkor RT. 01 RW. 08 Ds. Situgede

Kec. KarangpawitanKab. Garut

Pekerjaan : Ibu RumahTangga

Selama masa observasi dan hasilpemeriksaan Rapid Test, tidakditemukangejala

Garut, 03 April 2020

WandyFirmansyah, SKM dr. Andi Hermansyah

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertandatangan di bawahini, doktermenerangkanbahwa :

Nama : Tn. JajangSuryana

Tanggallahir : 01 Juli 1982

Alamat : Kp. Selaawi RT. 01 RW. 03 Ds. Sindanggalih

Kec. KarangpawitanKab. Garut

BerdasarkanpemeriksaanDokter, bahwa yang bersangkutantidakditemukangejala

Garut, 28 April 2020

WandyFirmansyah, SKM dr. Ratri Damayanti Affandi

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertandatangan di bawahini, doktermenerangkanbahwa :

Nama : Tn. Yoga Prayoga

Tanggallahir : 07 Oktober 1998

Alamat : Kp. Balandongan RT. 01 RW. 06 Ds. Sindanglaya

Kec. KarangpawitanKab. Garut

Selama masa observasi, tidakditemukangejala dan tandainfeksi Corona Virus

Garut, 10 April 2020

WandyFirmansyah, SKM dr. Ratri Damayanti Affandi

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertandatangan di bawahinidokterpemeriksamenerangkanbahwa :

Nama : Tn. YayanSupriadi

Tanggallahir : 04 Oktober 1976

JenisKelamin: Laki - Laki

Alamat : Kp. Patrol RT. 02 RW. 03 Ds. Sindangpalay

Kec. KarangpawitanKab. Garut

Masa Pemantauan: 28 Maret – 11 April 2020

Bahwa yang bersangkutantelahselesaimenjalani masa pemantauan, selama masa

Garut, 11 April 2020

WandyFirmansyah, SKM dr. Andi Hermansyah

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertandatangan di bawahinidokterpemeriksamenerangkanbahwa :

JenisKelamin: Laki–Laki / Perempuan

Masa Pemantauan: ………………………………………

Bahwa yang bersangkutansedangmenjalani masa pemantauan, selama masa

Garut, ……, ……………….… 2020

Hj. SukmanahLaelasarip, S.Kep, Ners dr. Andi Hermansyah

SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertandatangan di bawahinidokterpemeriksamenerangkanbahwa :

JenisKelamin: Laki – Laki / Perempuan

Masa Pemantauan: ………………………………………

Bahwa yang bersangkutantelahselesaimenjalani masa pemantauan, selama masa

Garut, ……, ……………….… 2020

Hj. SukmanahLaelasarip, S.Kep, Ners dr. Ratri Damayanti Affandi

SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertandatangan di bawah ini dokter pemeriksa menerangkan bahwa :

Nama : JenisKelamin : Laki - Laki

Alamat : Kp. Panyingkiran 003/006 Karangpawitan Garut Jawa Barat

Masa Pemantauan: ………………………………………

Garut, ……, ……………….… 2020

Hj. SukmanahLaelasarip, S.Kep, Ners dr. Andi Hermansyah

LEMBAR KESEDIAAN KARANTINA RUMAH/PERAWATAN DI RUMAH

Yang bertandatangan di bawahini :