PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP JATIWANGI
Jln.Lanud S Sukani No. 01 Mekarsari Telp( 0233) 881030 JATIWANGI KodePos 45454
http://www.puskesmasjatiwangi.or.id e-Mail:pkmdtpjatiwangi_r69@yahoo.co.id

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG DOKTER UMUM

Nomor :....../....../PKM JTW/...../20....

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Eman Sutaman
NIP : 197305082006041006
Jabatan : Dokter Muda
Pangkat : Penata Tk I/IIId
Unit Kerja : UPTD Puskesmas DTP Jatiwangi
Memberikan pelimpahan wewenang dalam menjalankan tugas kepada :
Nama : Siti Islahiyah, Amd.Kep
NIP :197809102007012007
Jabatan :Perawat Mahir
Pangkat :Pengatur Tk I/IId
Unit Kerja : UPTD Puskesmas DTP Jatiwangi
Untuk melaksanakan pemeriksaan dan pengobatan pada tanggal
......................s/d.................. sesuai dengan SOP yang sudah dibuat oleh UPTD
Puskesmas DTP Jatiwangi.
1. Kewenangan tersebut berlaku pada jam kerja di UPTD Puskesmas DTP Jatiwangi.
2. Untuk kasus yang tidak bisa ditangani oleh petugas agar dirujuk ke sarana pelayanan
kesehatan yang memadai.
Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Yang Menerima wewenang Yang memberi wewenang

Siti Islahiyah, Amd,Kep dr.Eman Sutaman

Nip.197809102007012007 Nip.197305082006041006

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas DTP Jatiwangi

dr. PIRDO SIREGAR

NIP. 19690519 200212 1 003
Lampiran Surat Pelimpahan wewenang Dokter Umum
Nomor :........./.........../PKM JTW/....../20........
Tentang : Jenis Tindakan Medis Yang Dapat dilakukan oleh Perawat Mahir

1. Pemeriksaan dan tatalaksana pasien dilakukan berdasarkan SOP pelayanan

yang ada di UPTD Puskesmas DTP Jatiwangi.
2. Peresepan obat dapat dilakukan oleh perawat kecuali pemberian obat
psikotropika.
3. Pelayanan rujukan internal dan eksternal dapat dilakukan oleh perawat sesuai
atas indikasi medis.