Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Blanko Visum 2

    Diunggah oleh

    Pepenk Ferly
    6 tayangan1 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    6 tayangan1 halaman

    Blanko Visum 2

    Diunggah oleh

    Pepenk Ferly

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS

    DINAS KESEHATAN
    UPT.PUSKESMAS SIRING BETIK KEC.WONOSOBO
    Jl.Raya Siring Betik Kecamatan Wonosobo Kab.Tanggamus Kode Pos 35385

    VISUM ET REPERTUM
    Nomor : /27/2016

    Pro Justitia:

    Permintaan : Pemeriksa :
    Tanggal : ........................................ ......... Nama : dr. Fajar Murdi Puspitorini
    Nomor : ............................... NIP : 19810303 200804 2 001
    Penyidik : ........................................ Pangkat/Gol : Penata Tk.I / III-d
    NRP : ........................................ Instansi : Dinas Kesehatan
    Instansi : Kepolisian Negara Republik Kabupaten Tanggamus
    Indonesia
    Daerah Lampung
    Resort Tanggamus

    Korban : Pemeriksaan :
    Nama : ........................................ Tanggal : ...........................................
    Umur : ........................................ Pukul : ...........................................
    Jenis Kelamin : ........................................ Tempat : UPT.Puskesmas Siring Betik
    Pekerjaan : ........................................ : Kec.Wonosobo Tanggamus
    Alamat : ........................................
    ........................................

    Laporan Pemeriksaan : ..................................................................................................................


    ..................................................................................................................
    ..................................................................................................................
    ..................................................................................................................
    ..................................................................................................................

    Kesimpulan : ..................................................................................................................
    ..................................................................................................................
    ..................................................................................................................

    Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya.

    Siring Betik, …………………… 2016


    Dokter pemeriksa,

    dr. Fajar Murdi Puspitorini


    NIP : 19810303 200804 2 001

    Visum

    Anda mungkin juga menyukai