ASUHAN KEPERAWATAN PADA An….

DENGAN………………DI RUANG………………..

RUMAH SAKIT…………………………..

I. IDENTITAS PASIEN :

Nama : An L Alamat : Pekon Banding

Tempat/tanggal lahir : Banding Agama : Islam

Nama Ayah/Ibu : Tn B/Ny S Suku bangsa : Lampung

Pekerjaan Ayah : Petani Pendidikan Ayah : SMA

Pekerjaan Ibu : IRT Pendidikan Ibu : SLTP

II.KELUHAN UTAMA

1. Alasan utama dibawa ke rumah sakit

Ibu klien mengatakan, sejak 2 hari yang lalu klien merasa sesak didahului dengan demam, batuk,
dan pilek sehingga pada tanggal 24 September 2022 ibu dan ayah klien membawa klien ke IGD
Puskesmas Rawat Inap Sanggi. Dari hasil pemeriksaan dokter, terdapat suara napas tambahan
wheezing dan ronkhi disertai retraksi intercosta. Tindakan yang diberikan selama klien di IGD
diantaranya adalah pemeriksaan tanda-tanda vital dengan hasil : denyut nadi 155 x/menit,
respirasi 28 x/menit, suhu 37,5°C, dan saturasi oksigen 90%. Selain itu dilakukan pemasangan
intavenous line No.24 dengan pemberian Rl XV Tpm , oksigenasi 3 liter/menit dengan nasal
kanul, pemberian nebulizer ventolin ½ ampul setiap 8 jam sekali, pemberian Ambroxol sirup 3x1
sendok teh via oral, dan pemberian Cefixime sirup 2x1 sendok teh via oral. Oleh dokter ,Klien
disarankan untuk dirawat di Puskesmas lalu klien dipindahkan ke Ruang Rawat Inap Anak

2. Tanda dan gejala yang dilihat orang tua

ibu klien mengatakan klien mengeluh sesak. Sesak bertambah ketika berbaring serta beraktivitas
dan berkurang saat beristirahat. Klien mengatakan sesak dirasakan seperti tertimpa beban berat
di dada.Sesak dirasakan sering terutama pada malam hari saat hendak tidur dan saat bangun
tidur

III.RIWAYAT KESEHATAN MASA LAMPAU

1. Penyakit waktu kecil : Batuk dan Pilek

2. Dirawat di rumah sakit : Tidak Pernah
3. Obat-obatan yang digunakan :-
4. Tindakan (operasi) : Tidak Pernah
 5. Alergi : Tidak Ada
6. 6.Kecelakaan : Tidak pernah
7. 7.Imunisasi :

Usia Dosis Cara

1 bulan 0.5 cc IM
0.05 cc IC
2 tetes Ora
2 bulan 0.5 cc IM
0.5 cc IM
2 tetes Oral
3 bulan 0.5 cc IM
2 tetes Ora
4 bulan 0.5 cc IM
2 tetes Oral
9 bulan 0.5 cc IM
0.5 cc SC
8.

IV.RIWAYAT KELUARGA DISERTAI GENOGRAM

Ibu klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang pernah memiliki riwayat penyakit Asma
maupun riwayat alergi sebelumnya. Dalam keluarga, penyakit Asma baru diderita oleh klien saja.

V.RIWAYAT SOSIAL

1. Yang mengasuh : Orang tua

2. Hubungan dengan anggota keluarga : Baik

3. Hubungan dengan teman sebaya : Baik

4. Pembawaan secara umum : Periang

5. Lingkungan rumah (disertai dengan denah rumah) : Bersih,lantai dari semen dan terdapat ventilasi
VI.KEBUTUHAN DASAR

1.Makan yang disukai : semua makanan disukai

a. Selera makan : selera makan baik, bisa menghabiskan 1 porsi makan, selama

sakit tidak ada perubahan

1). Frekuensi : 4x/Hari

2). Porsi makan : satu piring nasi,sayur dan lauk

3).Pola makan : Baik

b. Alat makan yang digunakan : Piring dan sendok

2.Pola tidur

a) a.Ritual kebiasaan sebelum tidur : perlu mainan, dibacakan cerita, benda yang dibawa
saat tidur, dll) nonton film Upin Ipin
b) b.Tidur siang : jam 12 – 13 00 (1 jam)

3.Mandi : 2 x sehari (Pagi dan sore)

4.Aktivitas bermain : Bermain boneka

5.Eliminasi : masih dibantu

VII.KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa medis : Asma Bronkial

2. Tindakan operasi :-
3. Status nutrisi : baik
4. Status cairan : baik
5. Obat-obatan : ventolin,amboxol syr,Cefixim Syr
6. Aktivitas : seperti biasa, maen boneka
7. Tindakan Keperawatan : Pemberian terapi dan asuhan keperawatan
8. Hasil laboratorium : terakhir diperiksa tgl 24 September 2022 Hb: 11,2
g/dL, Ht, 34,2 %
9. Hansil Rontgen :-
10. Data tambahan :
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Anak sakit sedang
2. TB/BB : 99 cm/ 11 kg
3. Lingkar Kepala (anak usia <2 th) : 46 cm
4. Mata :
Bentuk dan pergerakan mata simetris, sklera mata berwarna putih jernih, reflek pupil terhadap
cahaya positif, konjungtiva merah muda, kelopak mata tidak tampak cekung. Klien belum bisa
membaca, namun fungsi penglihatan normal dilihat dari klien mampu menunjuk jari perawat.

5. Hidung :
Bentuk lubang hidung simetris, septum nasal ditengah, lubang hidung normal, tidak terdapat
pembengkakan pada sinus

6. Mulut :
Bentuk mulut simetris dan tidak tampak adanya kelainan labiozhisis atau palatozhisis, warna
bibir merah muda, mukosa bibir lembap. Jumlah gigi 20 buah tampak bersih. Klien belum
mampu membedakan rasa. Klien hanya mampu mengucapkan rasa “enak” dan “tidak enak”.

7. Telinga :
8. Bentuk dan ukuran simetris kiri dan kanan, pinna sejajar dengan sudut mata. Tidak terdapat
serumen, tidak ada lesi, dapat mendengar suara dengan baik dilihat dari klien menoleh saat di
namanya panggil.

9. Tengkuk :

10. Dada :
simetris, Lingkar dada :46 cm

11. Jantung :
normal , tidak ada suara tambahan

12. Paru – paru :

terdengar bunyi ronchi dan wheezing

13. Perut :
Bentuk abdomen datar, tidak ada lesi atau bintik kemerahan, berkeringat. Tampak gerakan pada
perut saat bernapas. Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak adanya asites, tidak teraba
pembesaran hati atau limpa, bising usus 8x/menit, turgor kulit kembali kurang dari 3 detik. suara
perkusi hepar dullness, sedangkan suara perkusi pada lambung dan kandung kemih timpani.

14. Punggung :
Bentuk simetris, tidak terdapat kelainan tulang punggung seperti kifosis, lordosis, scoliosis atau
spinabifida, tidak terdapat jejas ataupun nyeri tekan
 15. Genetalia :
Tidak ada kelainan pada genetalia, tidak ada kemerahan, tidak ada lesi, tidak ada benjolan, tidak
ada nyeri tekan, genitalia tampak bersih dan kering karena ibu klien selalu membersihkannya
setiap klien selesai BAK.

16. Ektrimitas :
Ekstremitas Atas: Tangan kanan dan kiri simetris, jumlah jari-jari lengkap, kuku
tampak bersih dan pendek, tidak ada edema, CRT kurang dari 3 detik, tepasang
intravenous line No.24 dengan pemberian KAEN 3B 40ml/jam jenis mikrodrip di
tangan kiri dan terpasang cairan infus. Turgor kulit elastis. Ada refleks biseps
dan triseps Klien mampu membawa benda. Kekuatan otot

5 5

Ekstermitas Bawah: Kaki kiri dan kanan tampak simetris, tidak ada edema, turgor
kulit elastis, jumlah jari-jari lengkap. Ada reflex patella dan Babinski. Kekuatan
otot 5

5 5

17. Kulit :

18. Tanda vital

Tekanan Darah : 100/60 mmHg
Denyut Nadi : 132 x/menit
Respirasi : 42 x/menit
Suhu : 37,1 °C
Saturasi Oksigen : 93%

IX.PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN (gunakan KPSP)

1. Kemandirian dalam bergaul :

anak dapat makan, minum sendiri dan bermain dengan teman sebayanya

2. Motorik halus : baik

3. Bernalar dan berbahasa :

bisa menggucapkan beberapa kata dan kalimat dengan menggunakan bahasa Indonesia

4. Motorik kasar :
berdiri dan berjalan naik turun tempat tidur
Intervensi yang diberikan :
1. Beri pujian pada ibu
2. Lanjutkan pola asuh
3. Lanjutkan stimulasi sesuai usia anak
 4. Ikutkan anak diposyandu setiap bulan

X.PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium :

NILAI
NO PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
NORMAL
1 HEMATOLOGI
Hemoglobin 11,4 12-16 g/dL
Hematokrit 31,7 35 -45 %
Leukosit 20,7 7,0 -17,0 103 /uL
Trombosit 472 150 - 450 103 /uL
Eritrosit 6,47 4,0 - 5,5 Juta/uL
Hitung Jenis Leukosit
Neutrofil 71 50-70 %
Lymposit 13 25-40 %
Monosit 10 3-7 %
Eosinofil 6 2-6 %
Basofil 0 0-1 %
KIMIA DARAH
2
Gula Darah Sewaktu 104 70-200 mg/dL

Radiologi : Tidak dilakukan/keterbatasan alat di puskesmas

Terapi :
Oral / parenteral

CARA
NO JENIS TERAPY DOSIS WAKTU
PEMBERIAN
40
1 KAEN 3B ml/jam Intravena 24 jam
2 Dexamethason 3x3 mg Intravena 18.00, 02.00
3 Combivent 3x2,5 mg Inhalasi 10.00, 18.00, 02.00
2
4 Oksigen (nasal kanul) lt/menit Inhalasi 24 jam
5 Cefixime 2x1 cth Oral 08.00, 20.00
6 Ambroxol Syrup 3x1 cth Oral 08.00, 16.00, 22.00

Diit :
ANALISA DATA

Tgl/ ETIOLOGI MASALAH

DATA
JAM
24/09/2022 DS : Faktor pencetus (infeksi) Ketidakefek
09.00 WIB a) Ibu klien ↓ tifan
mengatakan Antigen yang terikat bersihan
sesak Imunoglobin E pada permukaan jalan napas
bertambah sel mast atau basofil
ketika berbaring ↓
serta Mengeluarkan mediator:
beraktivitas histamine, platelet, bradikinin,
dll
b) Sesak dirasakan ↓
sering terutama Permiabilitas kapiler meningkat
pada malam ↓
hari saat Edema mukosa, sekresi
hendak tidur produktif, kontraksi otot polos
dan saat meningkat
bangun tidur ↓
Spasme otot polos sekresi
kelenjar bronkus ↑
DO: ↓
a) Klien tampak Penyempitan / obstruksi
sulit proksimal dari bronkus pada
mengeluarkan tahap ekspirasi dan inspirasi
dahak ↓
b) Orthopnea Mucus berlebihan, batuk,
c) Frekuensi napas wheezing, sesak napas
klien cepat yaitu ↓
42 x/menit Ketidakefektifan bersihan jalan
d) .Suara napas napas
tambahan
wheezing dan
ronkhi

24/09/2022 DS: Faktor pencetus (infeksi) Ketidakefek

10.00 WIB a) Ibu klien ↓ tifan pola
mengatakan Antigen yang terikat napas
sesak Imunoglobin E pada permukaan
bertambah sel mast atau basofil
ketika berbaring ↓
serta Mengeluarkan mediator:
beraktivitas histamine, platelet, bradikinin,
dll
 DO: ↓
a) Terdapat Permiabilitas kapiler meningkat
pernapasan ↓
cuping hidung Edema mukosa, sekresi
b) Tampak retraksi produktif, kontraksi otot polos
otot dada meningkat
c) Napas tampak ↓
cepat dan Spasme otot polos sekresi
dangkal kelenjar bronkus↑
d) Orthopnea ↓
e) TTV Penyempitan / obstruksi
TD: 100/60 proksimal dari bronkus pada
mmHg tahap ekspirasi dan inspirasi
N:132 x/menit ↓
f) RR: 42 x/menit Mucus berlebihan, batuk,
g) S : 37,1 °C wheezing,
h) SpO2: 93% sesak napas
↓
Tekanan partial oksigen di
alveoli↓
↓
Penyempitan jalan pernapasan
↓
Frekuensi napas meningkat
↓
Ketidakefektifan pola napas

24/09/2022 DS: Faktor pencetus (infeksi) Intoleransi

11.00 WIB a) Ibu klien ↓ aktivitas
mengatakan Antigen yang terikat
sesak Imunoglobin E pada permukaan
bertambah sel mast atau basofil
ketika berbaring ↓
serta Mengeluarkan mediator:
beraktivitas histamine, platelet, bradikinin,
b) DO: dll
c) Klien tampak ↓
berkeringat dan Permiabilitas kapiler meningkat
lemah TTV ↓
d) TD: 100/60 Edema mukosa, sekresi
mmHg produktif, kontraksi otot polos
e) N : 132 x/menit meningkat
f) RR: 42 x/menit ↓
g) S : 37,1 °C Konsentrasi O2 dalam darah
h) SpO2: 93% menurun
↓
Hipoksemia
↓
 Suplai darah dan O2 ke jantung
berkurang
↓
Kelemahan dan keletihan
↓
Intoleransi aktivitas

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan produksi mucus,

ditandai dengan:
DS:
a) Klien mengeluh sesak bertambah ketika berbaring dan saat beraktivitas
b) Sesak dirasakan sering terutama pada malam hari saat hendak tidur dan saat bangun
tidur
DO:
a) Klien tampak sulit mengeluarkan dahak
b) Orthopnea
c) Frekuensi napas klien cepat yaitu 42 x/menit
d) Suara napas tambahan wheezing dan ronkhi

2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan keletihan otot pernapasan,

ditandai dengan:
DS :
Ibu klien mengatakan sesak bertambah ketika berbaring serta beraktivitas
DO:
a) Terdapat pernapasan cuping hidung
b) Tampak retraksi otot dada
c) Napas tampak cepat dan dangkal
d) Orthopnea
e) Tanda-tanda vital:
TD: 100/60 mmHg
N : 132 x/menit
RR: 42 x/menit
S : 37,1 °C
SpO2: 93%

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan

oksigen, ditandai dengan:

DS:
Ibu klien mengatakan sesak bertambah ketika berbaring serta beraktivitas

DO:
a) Klien tampak berkeringat dan lemah
b) Tanda-tanda vital:
TD: 100/60 mmHg
N : 132 x/menit
 RR: 42 x/menit
S : 37,1 °C
SpO2: 93%

RENCANA KEPERAWATAN

Nama : No Register :
Umur : Diagnosa Medis :

N
DX KEPERAWATAN NOC /SLKI NIC/SIKI
O
1 Ketidakefektifan bersihan jalan Respiratory status : Airway
napas berhubungan dengan Ventilation
peningkatan produksi mucus, Management
ditandai dengan: vRespiratory status:
 Buka jalan
DS: Airway patency Aspiration
nafas,
a. Klien mengeluh Control
guanakan
sesak bertambah
teknik chin lift
ketika berbaring
Kriteria Hasil : atau jaw thrust
dan saat
bila perlu
beraktivitas  Mendemonstrasika

b. Sesak dirasakan n batuk efektif dan  Posisikan

pasien untuk
sering terutama suara nafas yang memaksimalka
pada malam hari
bersih, tidak ada n ventilasi
saat hendak tidur
dan saat bangun sianosis dan
tidur.
dyspneu (mampu  Identifikasi
pasien
mengeluarkan perlunya
DO:
a. Klien tampak sulit sputum, mampu pemasangan
mengeluarkan alat jalan nafas
bernafas dengan buatan
dahak
b. Orthopnea mudah, tidak ada
c. Frekuensi napas  Pasang mayo
pursed lips) bila perlu
klien cepat yaitu
45x/menit  Menunjukkan jalan
d. Suara napas
tambahan nafas yang paten  Lakukan
wheezing dan fisioterapi dada
(klien tidak merasa
ronkhi jika perlu
tercekik, irama
 Keluarkan
nafas, frekuensi
sekret dengan
pernafasan dalam batuk atau
suction
rentang normal,
tidak ada suara
 Auskultasi
nafas abnormal) suara nafas,
 Mampu catat adanya
suara
mengidentifikasika tambahan
n dan mencegah
 Lakukan
factor yang dapat suction pada
menghambat jalan mayo

nafas
 Berikan
 bronkodilator
bila perlu

 Berikan
pelembab
udara Kassa
basah NaCl
Lembab

 Atur intake
untuk cairan
mengoptimalk
an
keseimbangan.

 Monitor
respirasi dan
status O2

2 Ketidakefektifan pola napas Respiratory status : Airway

berhubungan dengan keletihan Ventilation Management
otot pernapasan, Respiratory status :  Buka jalan
ditandai dengan: Airway patency nafas,
Vital sign Status guanakan
DS : Kriteria Hasil : teknik chin lift
a) Ibu klien atau jaw thrust
mengatakan sesak  Mendemonstrasik bila perlu
bertambah ketika an batuk efektif
berbaring serta  Posisikan
beraktivitas dan suara nafas pasien untuk
yang bersih, tidak memaksimalka
DO: n ventilasi
a) Terdapat ada sianosis dan
pernapasan cuping dyspneu (mampu
hidung  Identifikasi
b) Tampak retraksi mengeluarkan pasien
otot dada perlunya
sputum, mampu
c) Napas tampak pemasangan
cepat dan dangkal bernafas dengan alat jalan nafas
d) Orthopnea buatan
mudah, tidak ada
e) Tanda-tanda vital:
TD: 100/60 mmHg pursed lips)  Pasang mayo
N : 132 x/menit bila perlu
RR: 42 x/menit  Menunjukkan
S : 37,1 °C
SpO2: 93% jalan nafas yang
 Lakukan
paten (klien tidak
fisioterapi dada
merasa tercekik, jika perlu
irama nafas,  Keluarkan
frekuensi sekret dengan
batuk atau
pernafasan dalam suction
rentang normal,
tidak ada suara  Auskultasi
nafas abnormal) suara nafas,
catat adanya
 Tanda Tanda suara
vital dalam tambahan
rentang normal
(tekanan darah,  Lakukan
nadi, pernafasan) suction pada
mayo

 Berikan
bronkodilator
bila perlu

 Berikan
pelembab
udara Kassa
basah NaCl
Lembab

 Atur intake
untuk cairan
mengoptimalk
an
keseimbangan.

 Monitor
respirasi dan
status O2

 Terapi Oksigen

 Bersihkan
mulut, hidung
 dan secret
trakea

 Pertahankan
jalan nafas
yang paten

 Atur peralatan
oksigenasi

 Monitor aliran
oksigen

 Pertahankan
posisi pasien

 Onservasi
adanya tanda
tanda
hipoventilasi

 Monitor
adanya
kecemasan
pasien
terhadap
oksigenasi

 Vital sign
Monitoring

 Monitor TD,
nadi, suhu, dan
RR

 Catat adanya
fluktuasi
tekanan darah

 Monitor VS
saat pasien
berbaring,
duduk, atau
berdiri

 Auskultasi TD
 pada kedua
lengan dan
bandingkan

 Monitor TD,
nadi, RR,
sebelum,
selama, dan
setelah
aktivitas

 Monitor
kualitas dari
nadi

 Monitor
frekuensi dan
irama
pernapasan

 Monitor suara
paru

 Monitor pola
pernapasan
abnormal

 Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban
kulit

 Monitor
sianosis perifer
 Monitor
adanya cushing
triad (tekanan
nadi yang
melebar,
bradikardi,
peningkatan
sistolik)

 Identifikasi
penyebab dari
perubahan
vital sign
3 Intoleransi aktivitas berhubungan NOC : NIC :Energy
dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen,
Energy conservation Management
Self Care : ADLs
ditandai dengan:  Observasi
Kriteria Hasil :
DS:
 Berpartisipasi adanya
a. Ibu klien
dalam aktivitas
mengatakan sesak pembatasan
fisik tanpa disertai
bertambah ketika
peningkatan klien dalam
berbaring serta
tekanan darah,
beraktivitas melakukan
nadi dan RR
DO: aktivitas
 Mampu melakukan
a) Klien tampak
aktivitas sehari hari  Dorong anak
berkeringat dan
(ADLs) secara
lemah untuk
mandiri
b) Tanda-tanda vital:
TD: 100/60 mmHg
mengungkapk
N : 132 x/menit an perasaan
RR: 42 x/menit
S : 37,1 °C terhadap
SpO2: 93% keterbatasan
 Kaji adanya
factor yang
menyebabkan
kelelahan
 Monitor
nutrisi dan
sumber energi
tangadekuat
 Monitor
pasien akan
adanya
kelelahan
fisik dan
emosi secara
berlebihan
 Monitor
respon
 kardivaskuler
terhadap
aktivitas
 Monitor pola
tidur dan
lamanya
tidur/istirahat
pasien

 Activity
Therapy
 Kolaborasika
n dengan
Tenaga
Rehabilitasi
Medik
dalammerenc
anakan
progran terapi
yang tepat.
 Bantu klien
untuk
mengidentifik
asi aktivitas
yang mampu
dilakukan
 Bantu untuk
memilih
aktivitas
konsisten
yangsesuai
 dengan
kemampuan
fisik,
psikologi dan
social
 Bantu untuk
mengidentifik
asi dan
mendapatkan
sumber yang
diperlukan
untuk
aktivitas yang
diinginkan
 Bantu untuk
mendpatkan
alat bantuan
aktivitas
seperti kursi
roda, krek
 Bantu untu
mengidentifik
asi aktivitas
yang disukai
 Bantu klien
untuk
membuat
jadwal latihan
diwaktu luang
 Bantu
pasien/keluar
ga untuk
 mengidentifik
asi
kekurangan
dalam

CATATAN PERKEMBANGAN

NO,TGL DAN No DX
IMPLEMENTASI EVALUASI
WAKTU KEPERAWATAN
1. 1 Mengobservasi tanda-tanda vital Hasil: TD: 100/60
24/09/2022 mmHg N : 127 x/menit
RR: 40 x/menit S : 37,3
°C SpO2: 93%
Melakukan auskultasi bunyi napas, Frekuensi napas
mencatat adanya bunyi napas 40x/menit.