TUGAS MAKALAH

ASUHAN KEPERAWATAN KASUS TIGGER CASE 1

Di Susun Oleh :

Kelompok 1

1. Aan Nurfauziyah (R.19.01.001)

2. Egi Aulia S (R.19.01.018)
3. Iman Sobirin (R.19.01.031)
4. M Eris Kurniadi (R.19.01.045)
5. Nada Aisyah H (R.19.01.048)
6. Sabila Vica (R.19.01.67)
7. Soffani Nur M (R.19.01.073)

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

YAYASAN INDRA HUSADA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) INDRAMAYU
Jl.Wirapati Sindang Indramayu Telp. (0234)272020 Fax. (0234)272558

2021
 KASUS TRIGGER CASE 1

Seorang ibu berusia 30 tahun membawa anaknya yang jenis kelamin perempuan dengan usia 3
bulan tahun ke IGD RS dengan keluhan sesak napas sejak 3 hari yang lalu. Pada saat dilakukan
pengkajian tanggal 07 Maret 2021 klien sesak dikarenakan terdapat sekret yang sulit
dikeluarkan, sesak terjadi dibagian lapang dada terdapat retraksi dinding dada. Klien sesak setiap
saat dan berkurang setelah diberikan ventolin, klien sesak sejak satu minggu yang lalu. Pada
pemeriksaan didapatkan RR : 50 x/menit, suhu: 38,3 oc , nadi : 160 x/menit, bibir sianosis, akral
teraba panas, CRT< 3 detik, mukosa bibir kering, terdengar suara ronchi basah.
Riwayat Saat Kehamilan Dan Kelahiran :
a. Prenatal : ibu klien mengatakan selama hamil an. H tidak ada keluhan kehamilan dan
gizi terpenuhi ibu klien mengatakan selalu rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan.
b. Intranatal : ibu klien mengatakan an. H lahir dalam usia kandungan 9 bulan, dibidan
dekat rumah nya secara normal dengan bb 2800 kg dan panjang 50 cm. klien langsung menangis
spontan. Klien merupakan anak kedua dari 2 bersaudara.
c. Postnatal : ibu klien mengatakan an. H lahir dalam keadaan sehat, tidak ada kelainan.
Klien lahir langsung menangis dan klien berikan ASI oleh ibunya. Klien dapat miring ke kanan
dan ke kiri.
Ibu klien mengatakan klien memiliki riwayat ISPA sejak usia 1 bulan serta batuk pilek. ibu klien
mengatakan klien pernah dirawat di rumah sakit dengan keluhan asma dan batuk pilek sejak 1
minggu yang lalu. ibu klien mengatakan tidak mengetahui obat-obatann yang diberikan untuk
anaknya. ibu klien mengatakan bahhwa klien belum pernah dilakukan tindkan pembedahan atau
operasi. ibu klien mengatakan bahwa klien tidak memiliki riwayat alergi makanan, oabat-obatan.
Imunisasi :
I II III
BCG 1 bulan 2 bulan
DPT 1 bulan 2 bulan
Campak 1 bulan
Hepatitis B 0 bulan 2 bulan

Riwayat kesehatan keluarga : ibu klien mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang memiliki
riwayat penyakit menular ( TBC, hepatitis)
Kebutuhan Dasar
Makanan yang disukai / tidak disukai : klien saat ini hanya minum susu untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi via NGT. Selera : klien tidak muntah, Alat makanan yang dipakai : spuit +
selang NGT, Pola makan : 10 cc/ 3 jam ASI. Pola tidur Kebiasaan sebelum tidur : ibu klien
mengatakan tidak ada kebiasaan khusus saat tidur. Mandi : ibu klien mengatakan An. H
dimandikan 2x sehari dengan menggunakan waslap. Aktualisasai bermain : ibu klien mengatakan
An. H sangat aktif saat dirumah. Eliminasi.
 Bak saat sakit : ibu klien mengatakan klien BAK 8 kali/hari

 Bak sebelum sakit : ibu klien mengatakan klien BAK 8 kali/hari

 Bab saat sakit : ibu klien mengatakan klien BAB 3x/hari

 Bab sebelum sakit : ibu klien mengatakan klien BAB 2 x/hari

Keadaan Kesehatan Saat Ini
Status nutrisi : ibu klien mengatakan klien tidak muntah, klien minum susu ASI 10 cc/ 3 jam.
Obat- obatan :
 Ceftazidine 200 mg/12 jam
 Gentamisin 16 mg/hari
 Ranitidin 2,5 mg/12 jam
 Paracetamol injeksi 4 mg/6 jam
 Furosemid 1,5 mg/12 jam
 Inhalasi ventolin 1 respul/8 jam

Hasil laboratorium

Tanggal 07-03-2021

Parameter Hasil Nilai rujukan Satuan

Hemoglobin 9,3 L = 14,0 – 18,0 g/dl
Leukosit 14.500 4800 – 10.800 ut
Eritrosit 3,3 L = 4,7 – 6,1 dula/ul
Hematrokrit 28 L = 42 – 52
Trombosit 72.000 150.000 – 450.000 ut
Mcv 86 79 – 99 fl
Mch 28 27 – 31 pg
Mchc 33 30 – 35 g/dl
Segmen 72 17 – 60
Limfosit 20 20 – 70
Monosit 8 1 – 11

Hasil rontogen :

 Pulmo : tampak bercak-cak infiltrate parahilus kanan dan kiri

 Kesan : bronkopneumonia

Data tambahan :-

Pemeriksaan fisik

No Sistem Hasil
1. Tanda-tanda vital
 Suhu 38℃
 Nadi 160 x/menit

 RR 50 x/menit

 BB 3900 gr
50 cm
 TB
2.
Kepala-leher
Bentuk kepala mesochepal tidak terdapat
 Bentuk kepala
lesi ataupun nyeri tekan, kulit kepala
bersih
Belum menutup
 Uub
Sudah menutup
 Uuk
Bentuk dan letak mata simetris, tidak ada
 Mata
gangguan penglihatan
Terdapat sclera anikterik
 Sklera
Terdapat konjungtiva anemi
 Konjungtiva
Jika cahaya didekatkan ke mata pupil
 Reflek pupil terhadap cahaya mengecil, jika cahaya dijauhkan pupil
 membesar
 Hidung Bentuk hidung simetris, reflek bersin baik
Terdapat penyumbatan jalan nafas karena
produksi secret yang berlebih, tidak ada
polip, terpasang NGT dan terpasasng
oksigen 4 liter sungkup
 Mulut-tenggorokan Kebersihan mulut kurang, warna bibir
sianosis

 Vena jugularis Tidak ada pembesaran vena jugularis

3. Thoraks / Paru-paru
 Inspeksi Simetris antara kanan dan kiri,
pengembangan paru maksimal,
hiperventilasi, terdapat retraksi dinding
dada saat bernafas
Torak kanan kiri simetris
 Palpasi
Terdapat suara tambahan ronchi paru
 Auskultasi
kanan dan paru kiri
4.
Jantung
Simetris antara kanan dan kiri
 Inspeksi
Tidak ada nyeri tekan
 Palpasi
Bunyi jantung regular terdengar lupdup,
 Auskultasi
tidak ada bunyi mur-mur
5.
Abdomen
Tidak terdapat pembesaran diperut
 Inspeksi
Perut tidak kembung, tidak teraba
 Palpasi
pembesaran hati atau limfa, tidak ada
 Perkusi nyeri tekan
Suara abdomen timpani
6.  Auskultasi
Genetalia Bising usus 13 x/menit
 Anus Tampak bersih
 Tidak tampak kemerahan pada anus dan
tidak ada hemoroid
7. Kekuatan otot 5, klien tampak lemah
8. Ekstremitas
Pengkajian neurologis Orientasi terhadap orang asing baik, bayi
 Status mental mulai memberikan senyuman dan tertawa
Klien belum mampu memegang mainan
 Fungsi motoric Peka terhadap rangsangan tajam tumpul

 Fungsi sensorik Tidak terkaji

 Reflek tendon

I.Pemeriksaan Perkembangan
1. Kemandirian dan bergaul : Tidak Terkaji
2. Motorik halus : klien belum mampu memegang mainan, belum mampu
memegang erat tangan yang menggandengnya, reflek menghisap baik. Klien sering
memasukan tangganya ke dalam mulut, klien sering menekuk jari tangganya.
Reflek babinski (+), reflek moro(+).
3. Kognitif dan bahasa : klien belum mampu berbicara dengan jelas.klien hanya
bisa menangis.
4. Motorik kasar : klien belum mampu merangkak ataupun berdiri. Klien
hanya mampu miring ke kiri dan kekanan. Menggerakkan kai dan tangan saat berbaring,
mengangkat kepala Saat telungkup.

Keterangan
1. Analisis berdasarkan trigger case I, buat format pengkajian lengkap berdasarkan teori sesuai
dengan data yang ada
2. Buat analisa data dari data senjang
3. Rumuskan diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas dengan menggunakan buku seumberb
SDKI
4. Buat rencana tindakan dengan menggunakan buku sumber SLKI dan SIKI
5. Tugas individu
6. Catatan untuk tahap perkembangan apakah sudah sesuai dengan tahap perkembangannya dan
tuliskan dalam form KPSP dan lampirkan dalam tugas

Aturan Penulisan
1. Makalah disusun dalam bentuk paper dengan jumlah halaman 7-10 halaman (tidak termasuk
cover, daftar isi dan daftar pustaka)
2. Tulisan dalam jenis times new roman, font 12, spasi 1,5 dengan margin atas 4 cm, kanan 4 cm,
kiri 3 cm dan bawah 3 cm
 Pengkajian

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama pasien : An. H
Usia : 3 bulan
Suku : Jawa
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : JL. Indramayu
Tanggal masuk RS : 6 Maret 2021
Tanggal pengkajian : 7 Maret 2021
No rekam medis : 23423
Diagnosa medis : Bronkopneumonia
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama ibu : Ny. V
Suku : Jawa
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : JL. Indramayu
3. Keluhan utama
Pasien mengeluh sesak napas sejak 3 hari yang lalu.
II. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengeluhh sesak napas sejak 3 hari yang lalu. Orang tua pasien
membawa pasien pada tanggal 06 Maret 2021 klien sesak dikarenakan terdapat
sekret yang sulit dikeluarkan, sesak terjadi dibagian lapang dada terdapat
retraksi dinding dada. Klien sesak setiap saat dan berkurang setelah diberikan
ventolin, klien sesak sejak satu minggu yang lalu.
2. Riwayat kehamilan dan kelahiran
Prenatal : Ibu klien mengatakan selama hamil an. H tidak ada keluhan
kehamilan dan gizi terpenuhi ibu klien mengatakan selalu rutin memeriksakan
kehamilannya ke bidan
Intranatal : Ibu klien mengatakan an. H lahir dalam usia kandungan 9
bulan, dibidan dekat rumah nya secara normal dengan bb 2800 kg dan panjang
50 cm. klien langsung menangis spontan. Klien merupakan anak kedua dari 2
bersaudara.
Postnatal : Ibu klien mengatakan an. H lahir dalam keadaan sehat, tidak
ada kelainan. Klien lahir langsung menangis dan klien berikan ASI oleh
ibunya. Klien dapat miring ke kanan dan ke kiri.
3. Riwayat penyakit dahulu
Ibu klien mengatakan klien memiliki riwayat ISPA sejak usia 1 bulan serta
batuk pilek. Ibu klien mengatakan klien pernah dirawat di rumah sakit dengan
keluhan asma dan batuk pilek sejak 1 minggu yang lalu. Ibu klien mengatakan
tidak mengetahui obat-obatannya yang diberikan untuk anaknya. Ibu klien
mengatakan bahwa klien belum pernah dilakukan tindakan pembedahan atau
operasi. Ibu klien mengatakan bahwa klien tidak memiliki riwayat alergi
makanan, oabat-obatan.
4. Riwayat penyakit keluarga
Ibu klien mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit menular ( TBC, hepatitis)
5. Riwayat tumbuh kembang
Motorik halus : Klien belum mampu memegang mainan, belum mampu
memegang erat tangan yang menggandengnya, reflek menghisap baik. Klien
sering memasukan tangganya ke dalam mulut, klien sering menekuk jari
tangganya. Reflek babinski (+), reflek moro(+).
Kognitif dan bahasa : Klien belum mampu berbicara dengan jelas.klien hanya
bisa menangis.
 Motorik kasar : Klien belum mampu merangkak ataupun berdiri. Klien hanya
mampu miring ke kiri dan kekanan. Menggerakkan kaki dan tangan saat
berbaring, mengangkat kepala Saat telungkup
III.Pola kesehatan sehari hari
1. Pola Nutrisi : Minum susu via NGT. Klien tidak muntah, Pola makan
: 10 cc/ 3 jam ASI.
2. Pola Tidur : Tidak ada kebiasaan khusus saat sebelum tidur
3. Pola Eliminasi :
 Bak saat sakit : Ibu klien mengatakan klien BAK 8 kali/hari
 Bak sebelum sakit : Ibu klien mengatakan klien BAK 8 kali/hari
 Bab saat sakit : Ibu klien mengatakan klien BAB 3x/hari
 Bab sebelum sakit : Ibu klien mengatakan klien BAB 2 x/hari
4. Pola Kebersihan diri : Dimandikan 2x sehari dengan menggunakan waslap
5. Pola Aktivitas : An. H sangat aktif saat dirumah.
IV. Keadaan umum
1. Kesadaran : Composmentis
2. Tanda tanda vital :

 Suhu : 38 c
 Nadi : 160 x/menit
 RR : 50 x/menit
 BB : 3900 gr
 TB : 50 cm
3. Kepala – leher

 Bentuk kepala : Bentuk kepala mesochepal tidak terdapat lesi ataupun nyeri tekan,kulit
kepala bersih
 Uub : Belum menutup
 Uuk : Sudah menutup
 Mata : Bentuk dan letak mata simetris, tidak ada gangguan penglihatan, skelra
anikterik, konjungtiva anemi, jika cahaya di dekatkan ke mata pupil mengecil, jika
dijauhkan pupil membesar
 Hidung : Bentuk hidung simetris, reflek bersin baik, terdapat penyumbatan jalan
nafas karena produksi sekret yang berlebih, tidak ada polip, terpasang NGT dan terpasang
oksigen 4 liter sungkup
 Mulut dan tenggorokan : kebersihan mulut kurang, warna bibir sianosis dan tidak ada
pembesaran vena jugularis
V. Pemeriksan Thoraks / paru paru

 Inspeksi : Simetris antara kanan dan kiri, pengembangan paru maksimal,

hiperventilasi, terdapat retraksi dinding dada saat bernafas
 Palpasi : Torak kanan kiri simetris
 Auskultasi : Terdapat suara tambahan ronchi paru kanan dan paru kiri.
1. Pemeriksaan Jantung

 Inspeksi : Simetris antara kanan dan kiri.

 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
 Auskultasi : Bunyi jantung reguler terdengar lupdup, tidak ada bunyi mu-mur.
2. Pemeriksaan Abdomen

 Palpasi : Tidak terdapat pembesaran diperut.

 Perkusi : Perut tidak kembung, tidak teraba pembesaran hati atau limfa, tidak ada
nyeri tekan
 Auskultasi : Suara abdomen timpani, Bising usus 13 x/menit.
3. Pemeriksaan Genetalia

 Anus : Tampak bersih, Tidak tampak kemerahan pada anus dan tidak ada
hemoroid.
4. Pemeriksaan Ekstremitas : kekuatan otot 5 5 klien tampak lemah
5. Pengkajian Neurologis

 Status Mental : Orientasi terhadap orang asing baik, bayi mulai memberikan
senyuman dan tertawa.
 Fungsi Motorik : Klien belum mampu memegang mainan.
 Fungsi sensorik : Peka terhadap rangsangan tajam tumpul.
  Reflek Tendon : Tidak terkaji

VI. Pemeriksaan penunjang

 Hemoglobin : 9,3 g/dl

 Leukosit : 14.500 ut
 Eritrosit : 3,3 dula/ul
 Hematrokrit : 28
 Trombosit : 72.000 ut
 Mcv : 86 fl
 Mch : 28 pg
 Mchc : 33 g/dl
 Segmen : 72
 Limfosit : 20
 Monosit :8
VII. Penatalaksanaan Terapi

 Ceftazidine : 200 mg/ 12 jam

 Gentamisin : 16 mg/ hari
 Ranitidin : 2,5 mg/ 12 jam
 Paracetamol injeksi : 4 mg/ 6 jam
 Furosemid : 1,5 mg/ 12 jam
 Inhalasi ventolin : 1 respul/ 8 jam
VIII. ANALISA DATA
Tanggal/Jam Data Senjang Etiologi Masalah Keperawatan
13 April DS : Suhu tubuh pasien Adanya factor Hipertermia (D.0130)
2021, 13.00 meningkat penyebab
DO : 
1. Akral teraba hangat Inflamasi broncus
2. Tampak bercak- 
bercak infiltrat Terjadi reaksi tubuh
parahilus kanan dan terhadap inflamasi
kiri 
3. Suhu : 38,3 C Hipertermia
4. RR : 50 x/menit
5. N : 160 x/menit

13 April DS : Pasien mengeluh Inflamasi broncus Bersihan Jalan Nafas

2021, 13.40 sesak nafas sejak 3 hari  Tidak Efektif
yang lalu Secret menumpuk (D.0001)
DO: pada broncus
1. Terdapat sekret 
yang sulit di Bersihan jalan nafas
keluarkan tidak efektif
2. RR : 50x/menit
3. Suhu : 38,3
4. Nadi : 160x/menit
5. Terdengar suara
ronchi basah
6. Terdapat retraksi
dinding dada
7. Bibir sianosis, akral
teraba panas
13 April DS : Pasien mengeluh Bronchopneumonia Gangguan Pertukaran
2021, 14.15 sesak nafas sejak 3 hari  Gas
 yang lalu Jalan nafas sempit (D.0003)
DO : 
1. RR : 50x/menit Sesak nafas
2. Suhu : 38,3 C 
3. Nadi : Gangguan pertukaran
160x/menit gas
4. Terdengar suara
ronchi basah
5. Terdapat retraksi
dinding dada
6. Bibir sianosis,
akral teraba
panas
7. Crt ≤ 3 detik

IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN MENURUT PRIORITAS

1. Hipertermia b.d ketidakefektifan system regulagi suhu tubuh
2. Bersihan Jalan Nafas Tidak efektif b.d secret menumpuk
3. Gangguan Pertukaran Gas b.d ketidakseimbangan ventilasi

X. INTERVENSI KEPERAWATAN

Tgl/Jam No. Perencanaan Keperawatan

Diagnosa Tujuan Rencana Rasional
Kep Tindakan
13 Hipertermia Setelah dilakukan Observasi Observasi
April tindakan keperawatan 1. Indentifikasi 1. Untuk
2021, dalam waktu 2x24 jam, penyebab mengetahui
15.00 diharapkan masalah pasien hipertermia penyebab dari
dapat teratasi dengan : 2. Monitor suhu hipertermi
tubuh 2. Untuk
Kriteria IR ER
Traupetik mengetahui
 hasil 1. Sediakan suhu tubuh
Suhu 2 4 lingkungan yang Terapeutik
tubuh dingin 1. Agar pasien
Edukasi terasa nyaman
1. Anjurkan dan suhu tubuh
tirah baring menurun
Kolaborasi Edukasi
1. Pemberian 1. Agar pasien
cairan dan merasa relaks
elektrolit Kolaborasi
1. Agar pasien
tidak merasa
dehidrasi
13 Bersihan Setelah dilakukan indakan Observasi Observasi
April Jalan Nafas keperawatan dalam waktu 1. Monitor 1. Untuk
2021, Tidak 2x24 jam, diharapkan frekuensi pola mengetahui
16.00 Efektif masalah pasien dapat nafas frekuensi pola
teratasi dengan : 2. Monitor nafas
Kriteria IR ER jumlah sputum 2. Untuk
hasil Terapeutik mengetahui
Produksi 1 4 1. Posisikan jumlah sputum
sputum semi fowler Terapeutik
Dispnea 2 4 Edukasi 1. Agar pola
Frekuensi 2 4 1. Ajarkan nafas menjadi
nafas teknik batuk stabil
Pola nafas 2 4 efektif Edukasi
Kolaborasi 1. Agar pasien
1. Kolaborasi bisa merasa
pemberian nyaman
bronkodilator, Kolaborasi
ekspektoran, 1. Untuk pola
 mukolitik, jika nafas menjadi
perlu lebih stabil
13 Gangguan Setelah dilakukan Observasi Observasi
April Pertukaran tindakan keperawatan 1. Monitor 1. Untuk
2021, Gas dalam waktu 2x24 jam, frekuensi nafas mengetahui
17.00 diharapkan masalah pasien 2. Monitor frekuensi nafas
dapat teratasi dengan : adanya 2. Untuk
sumbatan jalan mengetahui
Kriteria IR ER
nafas adanya
hasil
Terapeutik sumbatan jalan
Dispnea 2 4
1. nafas
Bunyi nafas 2 4
Dokumentasikan Terapeutik
tambahan
hasil 1. Untuk
Pola nafas 2 4
pemantauan mengetahui
Edukasi hasil
1. Jelaskan pemantauan
tujuan dan Edukasi
prosedur 1. Agar pasien
pemantauan mengetahui
2. Informasikan prosedur yang
hasil akan dilakukan
pemantauan 2. Agar pasien
mendapat
informasi dari
hasil
pemantauan

XI. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No. Tgl, Implementasi Tgl, Evaluasi Tanda

Diagnosa Jam Keperawatan Jam Tangan
Keperawata
n
Hipertermia 14 April Tindakan: 14 S : Ibu pasien
2021, Indentifikasi April mengatakan suhu
21.00 penyebab 2021, tubuh pasien
hipertermia 21.00 menurun
DS : O : Kaji penyebab
1. Ibu pasien hipertermia
mengatakan suhu A : Masalah
tubuh pasien mulai belum teratasi
menurun P : intervensi
DO : lanjutan
1. Suhu : 37,8 ◦C
2. Nadi : 156 x/
menit
3. Akral teraba
hangat

Tindakan : Monitor S : Ibu pasien

suhu tubuh mengatakan suhu
DS : tubuh pasien
1. Ibu pasien mulai menurun
mengatakan suhu O : Monitor suhu
tubuh pasien mulai tubuh pasien
menurun A : Masalah
DS belum teratasi
1. Suhu : 37,8 P : Intervensi
2. Nadi : 158 x/ lanjutan
menit
3. Akral teraba
hangat
Tindakan : Sediakan S : Ibu pasien
lingkungan yang menurunkan suhu
dingin AC pada ruangan
DS : O : Atur suhu
1. Ibu pasien ruangan
menurunkan suhu A : Masalah dapat
AC pada ruangan teratasi sebagain
agar lebih dingin P : Intervensi
DO lanjutan
1. Suhu : 37,8
2. Nadi : 158 x/
menit
3. Akral teraba
hangat

Tindakan : S : Ibu pasien

Longgarkan atau melonggarkan
lepaskan pakaian pakaian pasien
pasien O : Lepaskan
DS : pakaian pasien
1. Ibu pasien agar merasa
melonggarkan nyaman
pakaian bayinya A : Masalah dapat
DO : teratasi sebagain
1. Suhu : 37,8 P : Intervensi
2. Nadi : 158 x/ lanjutan
menit
3. Akral teraba
hangat
 Tindakan : Anjurkan S : Ibu pasien
tirah baring mengatakan
DS : bayinya sudah
1. Ibu mengatakan bisa tidur
bayinya sudah bisa nyenyak
tidur nyenyak O : Posisikan
DO : pasien senyaman
1. Suhu : 37,8 mungkin
2. Nadi : 158 x/ A : Masalah dapat
menit teratasi
3. Akral teraba P : Intervensi
hangat lanjutan
Bersihan 14 April Tindakan : Monitor 14 S : Ibu pasien
Jalan Nafas 2021, frekuensi pola nafas April mengatakan sesak
Tidak 22.35 DS : 2021, nafas bayinya
Efektif 1. Sesak nafas pasien 22.40 membaik
membaik O : Monitor pola
DO : nafas
1. Terdapat sekret A : Masalah
yang sudah dapat di belum teratasi
keluarkan P : Intervensi
2. RR : 45 x/ menit lanjutan
3. Suhu : 37,8
4. Nadi : 158 x/
menit
5. Tidak terdengar
suara Ronchi
6. Tidak terdapat
retraksi dinding dada
7. Bibir normal,
akral teraba hangat
Tindakan : Monitor
jumlah sputum S : Ibu pasien
DS : mengatakan
1. Pasien tidak banyinya sudah
mengeluh sesak lagi tidak sesak lagi
DO : O : Kaji
1. Sputum membaik pengeluaran
2. Ada pengeluaran sputum
sekret A : Masalah dapat
3. RR : 45 x/ menit teratasi sebagain
4. Nadi : 158 x/ P : Intervensi
menit lanjutan

Tindakan : Posisikan
semi fowler atau S : Ibu pasien
fowler mengatakan
DS : bayinya sudah
1. Pasien merasa bisa tidur dengan
tidurnya lebih nyaman
nyaman O : Posisikan
2. Pasien merasa pasien senyaman
lebih rileks mungkin
DO : A : Masalah dapat
1. RR : 45 x/ menit teratasi sebagaian
P : Intervensi
lanjutan
Tindakan : Berikan
oksigen jika perlu S : Ibu pasien
DS : mengatakan
1. Pasien merasa bayinya sudah
 tidak mengalami tidak mengalami
sesak yang berat lagi sesak nafas berat
2. Kebutuhan lagi
oksigen terpenuhi O : Berikan
DO : oksigen
1. Pola nafas A : Masalah dapat
membaik teratasi
2. RR : 45 x/ menit P : Intervensi
3. Nadi : 158 x/ lanjutan
menit
Gangguan 14 April Tindakan : Monitor 14 S : Ibu pasien
Pertukaran 2021, frekuensi nafas April mengatakan sesak
Gas 23.00 DS : 2021, nafas bayinya
1. Sesak nafas pasien 23.50 membaik
membaik O : Kaji suara
DO : nafas
1. Terdapat sekret A : Masalah
yang sudah dapat di belum teratasi
keluarkan P : Intervensi
2. RR : 45 x/ menit lanjutan
3. Suhu : 37,8
4. Nadi : 158 x/
menit
5. Tidak terdengar
suara Ronchi
6. Tidak terdapat
retraksi dinding dada
7. Bibir normal,
akral teraba hangat
8. Crt ≤ 3 detik
Tindakan : Monitor
pola nafas S : Ibu pasien
DS : mengatakan pola
1. Pasien merasakan nafas bayinya
pola nafasnya membaik
menjadi lebih O : Monitor pola
membaik nafas
DO : A : Masalah dapat
1. Pola nafas teratur teratasi sebagain
2. RR : 45 x/ menit P : Intervensi
3. Nadi : 158 x/ lanjutan
menit

Tindakan : Monitor
adanya sumbatan S : Ibu pasien
jalan nafas mengatakan
DS : sudah bisa
1. Pasien tidak lagi mengeluarkan
mengalami sesak sputum
2. Pasien dapat O : Monitor
mengeluarkan sekret sumbatan jalan
atau sputum nafas
DO : A : Masalah dapat
1. RR : 45 x/ menit teratasi sebagian
2. Nadi : 158 x/ P : Intervensi
menit lanjutan
3. Tidak terdengar
bunyi Ronchi

Tindakan : Anjurkan
interval pemantauan S : Ibu pasien
respirasi sesuai mengatakan
kondisi pasien bayinya sudah
DS : tidak sesak lagi
1. Pasien sudah tidak O : Kaji
mengeluh sesak lagi pemantauan
DO : kondisi pasien
1. Pola nafas A : Masalah dapat
membaik teratasi sebagian
2. Frekuensi nafas P : Intervensi
membaik lanjutan
3. RR : 45 x/ menit
4. Nadi : 158 x/
menit

Tindakan :
Dokumentasikan S : Ibu pasien
hasil pemantauan mengatakan
DS : bayinya sudah
1. Pasien sudah tidak bisa
mengalami sesak mengeluarkan
nafas kembali sputum
2. Pasien dapat O : Dokumentasi
mengeluarkan sekret hasil pemantauan
atau sputum A : Masalah dapat
DO : teratasi sebagain
1. Pola nafas P : Intervensi
membaik lanjutan
2. Frekuensi nafas
membaik
3. Terdapat sekret
yang sudah mulai
dapat untuk di
keluarkan
4. RR : 45 x/ menit
5. Suhu : 38
6. Nadi : 158 x/
menit
7. Tidak terdengar
suara Ronchi
8. Tidak terdapat
retraksi dinding dada
9. Bibir normal,
akral teraba hangat
10. Crt ≤ 3 detik

Tindakan : Jelaskan
tujuan dan prosedur S : Ibu pasien
pemantauan mengatakan
DS : mengerti
1. Ibu pasien mengenai tujuan
mengerti mengenai dan prosedur
tujuan dan prosedur pemantauan
pemantauan kepada O : Jelaskan
bayinya tujuan dan
DO : prosedur
1. Pola nafas pemantauan
membaik A : Masalah dapat
2. Frekuensi nafas teratasi sebagian
membaik P : Intervensi
3. Terdapat sekret lanjutan
yang sudah mulai
dapat untuk di
keluarkan
4. RR : 45 x/ menit
5. Suhu : 38
6. Nadi : 158 x/
menit
7. Tidak terdengar
suara Ronchi
8. Tidak terdapat
retraksi dinding dada
9. Bibir normal,
akral teraba hangat
10. Crt ≤ 3 detik

Tindakan :
Informasikan hasil S : Ibu pasien
pemantauan mengatakan
DS : sudah mengetahui
1. Ibu pasien informasi dan
mengatakan sudah hasil pemantauan
mengetahui O : Berikan
informasi dari hasil informasi dan
pemantauan hasil pemantauan
DO : A : Masalah dapat
1. Pola nafas teratasi
membaik P : Intervensi
2. Frekuensi nafas lanjutan
membaik
3. Terdapat sekret
yang sudah mulai
dapat untuk di
keluarkan
4. RR : 45 x/ menit
5. Suhu : 38
6. Nadi : 158 x/
menit
7. Tidak terdengar
suara Ronchi
8. Tidak terdapat
retraksi dinding dada
9. Bibir normal,
akral teraba hangat
10. Crt ≤ 3 detik