TUGAS MAKALAH

ASUHAN KEPERAWATAN KASUS TIGGER CASE 1

Di Susun Oleh :

Kelompok 1

1. Aan Nurfauziyah (R.19.01.001)

2. Egi Aulia S (R.19.01.018)
3. Iman Sobirin (R.19.01.031)
4. M Eris Kurniadi (R.19.01.045)
5. Nada Aisyah H (R.19.01.048)
6. Sabila Vica (R.19.01.67)
7. Soffani Nur M (R.19.01.073)

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

YAYASAN INDRA HUSADA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) INDRAMAYU
Jl.Wirapati Sindang Indramayu Telp. (0234)272020 Fax. (0234)272558

2021
 KASUS TRIGGER CASE 1

Seorang ibu berusia 30 tahun membawa anaknya yang jenis kelamin perempuan dengan usia 3
bulan tahun ke IGD RS dengan keluhan sesak napas sejak 3 hari yang lalu. Pada saat dilakukan
pengkajian tanggal 07 Maret 2021 klien sesak dikarenakan terdapat sekret yang sulit
dikeluarkan, sesak terjadi dibagian lapang dada terdapat retraksi dinding dada. Klien sesak setiap
saat dan berkurang setelah diberikan ventolin, klien sesak sejak satu minggu yang lalu. Pada
pemeriksaan didapatkan RR : 50 x/menit, suhu: 38,3 oc , nadi : 160 x/menit, bibir sianosis, akral
teraba panas, CRT< 3 detik, mukosa bibir kering, terdengar suara ronchi basah.
Riwayat Saat Kehamilan Dan Kelahiran :
a. Prenatal : ibu klien mengatakan selama hamil an. H tidak ada keluhan kehamilan dan gizi
terpenuhi ibu klien mengatakan selalu rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan.
b. Intranatal : ibu klien mengatakan an. H lahir dalam usia kandungan 9 bulan, dibidan dekat
rumah nya secara normal dengan bb 2800 kg dan panjang 50 cm. klien langsung menangis
spontan. Klien merupakan anak kedua dari 2 bersaudara.
c. Postnatal : ibu klien mengatakan an. H lahir dalam keadaan sehat, tidak ada kelainan. Klien
lahir langsung menangis dan klien berikan ASI oleh ibunya. Klien dapat miring ke kanan dan ke
kiri.
Ibu klien mengatakan klien memiliki riwayat ISPA sejak usia 1 bulan serta batuk pilek. ibu klien
mengatakan klien pernah dirawat di rumah sakit dengan keluhan asma dan batuk pilek sejak 1
minggu yang lalu. ibu klien mengatakan tidak mengetahui obat-obatann yang diberikan untuk
anaknya. ibu klien mengatakan bahhwa klien belum pernah dilakukan tindkan pembedahan atau
operasi. ibu klien mengatakan bahwa klien tidak memiliki riwayat alergi makanan, oabat-obatan.
Imunisasi :
I II III
BCG 1 bulan 2 bulan
DPT 1 bulan 2 bulan
Campak 1 bulan
Hepatitis B 0 bulan 2 bulan
Riwayat kesehatan keluarga : ibu klien mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang memiliki
riwayat penyakit menular ( TBC, hepatitis)
Kebutuhan Dasar
Makanan yang disukai / tidak disukai : klien saat ini hanya minum susu untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi via NGT. Selera : klien tidak muntah, Alat makanan yang dipakai : spuit +
selang NGT, Pola makan : 10 cc/ 3 jam ASI. Pola tidur Kebiasaan sebelum tidur : ibu klien
mengatakan tidak ada kebiasaan khusus saat tidur. Mandi : ibu klien mengatakan An. H
dimandikan 2x sehari dengan menggunakan waslap. Aktualisasai bermain : ibu klien mengatakan
An. H sangat aktif saat dirumah. Eliminasi.
 Bak saat sakit : ibu klien mengatakan klien BAK 8 kali/hari

 Bak sebelum sakit : ibu klien mengatakan klien BAK 8 kali/hari

 Bab saat sakit : ibu klien mengatakan klien BAB 3x/hari

 Bab sebelum sakit : ibu klien mengatakan klien BAB 2 x/hari

Keadaan Kesehatan Saat Ini
Status nutrisi : ibu klien mengatakan klien tidak muntah, klien minum susu ASI 10 cc/ 3 jam.
Obat- obatan :
 Ceftazidine 200 mg/12 jam
 Gentamisin 16 mg/hari
 Ranitidin 2,5 mg/12 jam
 Paracetamol injeksi 4 mg/6 jam
 Furosemid 1,5 mg/12 jam
 Inhalasi ventolin 1 respul/8 jam

Hasil laboratorium

Tanggal 07-03-2021

Parameter Hasil Nilai rujukan Satuan

Hemoglobin 9,3 L = 14,0 – 18,0 g/dl
Leukosit 14.500 4800 – 10.800 ut
Eritrosit 3,3 L = 4,7 – 6,1 dula/ul
Hematrokrit 28 L = 42 – 52
Trombosit 72.000 150.000 – 450.000 ut
Mcv 86 79 – 99 fl
Mch 28 27 – 31 pg
Mchc 33 30 – 35 g/dl
Segmen 72 17 – 60
Limfosit 20 20 – 70
Monosit 8 1 – 11

Hasil rontogen :

 Pulmo : tampak bercak-cak infiltrate parahilus kanan dan kiri

 Kesan : bronkopneumonia

Data tambahan :-

Pemeriksaan fisik

No Sistem Hasil
1. Tanda-tanda vital
 Suhu 38℃

 Nadi 160 x/menit

 RR 50 x/menit
3900 gr
 BB
50 cm
2.  TB
Kepala-leher
Bentuk kepala mesochepal tidak terdapat
 Bentuk kepala
lesi ataupun nyeri tekan, kulit kepala
bersih
Belum menutup
 Uub
Sudah menutup
 Uuk
Bentuk dan letak mata simetris, tidak ada
 Mata
gangguan penglihatan
 Terdapat sclera anikterik
 Sklera Terdapat konjungtiva anemi
 Konjungtiva Jika cahaya didekatkan ke mata pupil
 Reflek pupil terhadap cahaya mengecil, jika cahaya dijauhkan pupil
membesar
Bentuk hidung simetris, reflek bersin baik
 Hidung Terdapat penyumbatan jalan nafas karena
produksi secret yang berlebih, tidak ada
polip, terpasang NGT dan terpasasng
oksigen 4 liter sungkup
Kebersihan mulut kurang, warna bibir
 Mulut-tenggorokan sianosis
3. Tidak ada pembesaran vena jugularis
 Vena jugularis
Thoraks / Paru-paru Simetris antara kanan dan kiri,
 Inspeksi pengembangan paru maksimal,
hiperventilasi, terdapat retraksi dinding
dada saat bernafas
Torak kanan kiri simetris
 Palpasi
Terdapat suara tambahan ronchi paru
4.
 Auskultasi kanan dan paru kiri

Jantung Simetris antara kanan dan kiri

 Inspeksi Tidak ada nyeri tekan
 Palpasi Bunyi jantung regular terdengar lupdup,
5.
 Auskultasi tidak ada bunyi mur-mur

Abdomen Tidak terdapat pembesaran diperut

 Inspeksi Perut tidak kembung, tidak teraba
 Palpasi pembesaran hati atau limfa, tidak ada
6. nyeri tekan
 Perkusi
 Suara abdomen timpani
 Auskultasi
Genetalia Bising usus 13 x/menit
 Anus Tampak bersih
7. Tidak tampak kemerahan pada anus dan
8. tidak ada hemoroid
Kekuatan otot 5, klien tampak lemah
Ekstremitas
Pengkajian neurologis Orientasi terhadap orang asing baik, bayi
 Status mental mulai memberikan senyuman dan tertawa
Klien belum mampu memegang mainan
 Fungsi motoric Peka terhadap rangsangan tajam tumpul
 Fungsi sensorik Tidak terkaji
 Reflek tendon

I.Pemeriksaan Perkembangan
1. Kemandirian dan bergaul : Tidak Terkaji
2. Motorik halus : klien belum mampu memegang mainan, belum mampu
memegang erat tangan yang menggandengnya, reflek menghisap baik. Klien sering
memasukan tangganya ke dalam mulut, klien sering menekuk jari tangganya.
Reflek babinski (+), reflek moro(+).
3. Kognitif dan bahasa : klien belum mampu berbicara dengan jelas.klien hanya
bisa menangis.
4. Motorik kasar : klien belum mampu merangkak ataupun berdiri. Klien
hanya mampu miring ke kiri dan kekanan. Menggerakkan kai dan tangan saat berbaring,
mengangkat kepala Saat telungkup.

Keterangan
1. Analisis berdasarkan trigger case I, buat format pengkajian lengkap berdasarkan teori sesuai
dengan data yang ada
2. Buat analisa data dari data senjang
3. Rumuskan diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas dengan menggunakan buku seumberb
SDKI
4. Buat rencana tindakan dengan menggunakan buku sumber SLKI dan SIKI
5. Tugas individu
6. Catatan untuk tahap perkembangan apakah sudah sesuai dengan tahap perkembangannya dan
tuliskan dalam form KPSP dan lampirkan dalam tugas

Aturan Penulisan
1. Makalah disusun dalam bentuk paper dengan jumlah halaman 7-10 halaman (tidak termasuk
cover, daftar isi dan daftar pustaka)
2. Tulisan dalam jenis times new roman, font 12, spasi 1,5 dengan margin atas 4 cm, kanan 4 cm,
kiri 3 cm dan bawah 3 cm
 Pengkajian

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama pasien : An. H
Usia : 3 bulan
Suku : Jawa
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : JL. Indramayu
Tanggal masuk RS : 6 Maret 2021
Tanggal pengkajian : 7 Maret 2021
No rekam medis : 23423
Diagnosa medis : Bronkopneumonia
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama ibu : Ny. V
Suku : Jawa
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : JL. Indramayu
3. Keluhan utama
Pasien mengeluh sesak napas sejak 3 hari yang lalu.
II. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengeluhh sesak napas sejak 3 hari yang lalu. Orang tua pasien
membawa pasien pada tanggal 06 Maret 2021 klien sesak dikarenakan terdapat
sekret yang sulit dikeluarkan, sesak terjadi dibagian lapang dada terdapat
retraksi dinding dada. Klien sesak setiap saat dan berkurang setelah diberikan
ventolin, klien sesak sejak satu minggu yang lalu.
2. Riwayat kehamilan dan kelahiran
Prenatal : Ibu klien mengatakan selama hamil an. H tidak ada keluhan
kehamilan dan gizi terpenuhi ibu klien mengatakan selalu rutin memeriksakan
kehamilannya ke bidan
Intranatal : Ibu klien mengatakan an. H lahir dalam usia kandungan 9
bulan, dibidan dekat rumah nya secara normal dengan bb 2800 kg dan panjang
50 cm. klien langsung menangis spontan. Klien merupakan anak kedua dari 2
bersaudara.
Postnatal : Ibu klien mengatakan an. H lahir dalam keadaan sehat, tidak
ada kelainan. Klien lahir langsung menangis dan klien berikan ASI oleh
ibunya. Klien dapat miring ke kanan dan ke kiri.
3. Riwayat penyakit dahulu
Ibu klien mengatakan klien memiliki riwayat ISPA sejak usia 1 bulan serta
batuk pilek. Ibu klien mengatakan klien pernah dirawat di rumah sakit dengan
keluhan asma dan batuk pilek sejak 1 minggu yang lalu. Ibu klien mengatakan
tidak mengetahui obat-obatannya yang diberikan untuk anaknya. Ibu klien
mengatakan bahwa klien belum pernah dilakukan tindakan pembedahan atau
operasi. Ibu klien mengatakan bahwa klien tidak memiliki riwayat alergi
makanan, oabat-obatan.
4. Riwayat penyakit keluarga
Ibu klien mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit menular ( TBC, hepatitis)
5. Riwayat tumbuh kembang
Motorik halus : Klien belum mampu memegang mainan, belum mampu
memegang erat tangan yang menggandengnya, reflek menghisap baik. Klien
sering memasukan tangganya ke dalam mulut, klien sering menekuk jari
tangganya. Reflek babinski (+), reflek moro(+).
Kognitif dan bahasa : Klien belum mampu berbicara dengan jelas.klien hanya
bisa menangis.
 Motorik kasar : Klien belum mampu merangkak ataupun berdiri. Klien hanya
mampu miring ke kiri dan kekanan. Menggerakkan kaki dan tangan saat
berbaring, mengangkat kepala Saat telungkup.
III. DATA BIOLOGIS
Pola fungsi kesehatan sehari – Hari (ADL)

NO Pola Kehidupan Sehari – hari Saat sehat Saat sakit

1. Pola Nutrisi
a. Makan
- Tidak terkaji - ASI
1. Jenis
- Tidak terkaji - Per 3 jam sekali
2. Frekuensi
- Tidak terkaji - 10 cc/3 jam ASI
3. Porsi
- Tidak terkaji - 10 cc/3 jam ASI
4. Total konsumsi
- Tidak terkaji - Tidak terkaji
5. Pantangan
- Tidak terkaji - Pasien memenuhi
6. Keluhan
kebutuhan nutrisi via
NGT

b. Minum
1. Jenis - Tidak terkaji - Tidak terkaji
2. Frekuensi - Tidak terkaji - Tidak terkaji
3. Porsi - Tidak terkaji - Tidak terkaji
4. Pantangan - Tidak terkaji - Tidak terkaji
5. Keluhan - Tidak terkaji - Tidak terkaji

2. Pola Eliminasi
a. Urin (BAAK)
 1. Frekuensi - 8 Kali/hari - 8 Kali/hari
2. Jumlah - Tidak Terkaji - Tidak Terkaji
3. Warna - Tidak Terkaji - Tidak Terkaji

4. Bau - Tidak Terkaji - Tidak Terkaji

5. Perasaan setelah BAK - Tidak Terkaji - Tidak Terkaji

- Tidak Terkaji - Tidak Terkaji
6. Total produksi urin
- Tidak Terkaji - Tidak Terkaji
7. Keluhan

b. Alvi (BAB)
- 2 Kali/hari - 3 Kali/hari
1. Frekuensi
- Tidak Terkaji - Tidak Terkaji
2. Warna - Tidak Terkaji - Tidak Terkaji
3. Konsistensi - Tidak Terkaji - Tidak Terkaji
4. Bau - Tidak Terkaji - Tidak Terkaji
5. Keluhan

3. Pola Istirahat dan Tidur :

a. Tidur Siang
1. Lamanya -Tidak Terkaji - Tidak Terkaji

2. Kualitas - Tidak Terkaji - Tidak Terkaji

3. Kebiasaan sebelum tidur - Tidak ada - Tidak Terkaji

dan saat tidur (pengantar tidur) kebiasaan khusus

saat tidur
4. Perasaan waktu bangun - Tidak Terkaji -Tidak Terkaji

tidur
- Tidak Terkaji - Tidak Terkaji
5. Keluhan

b. Tidur malam - Tidak Terkaji

-Tidak Terkaji
1. Lamanya -Tidak Terkaji - Tidak Terkaji
2. Kualitas -Tidak Terkaji - Tidak Terkaji
3. Kebiasaan sebelum
 tidur dan saat tidur
(pengantar tidur)
4. Perasaan waktu bangun
- Tidak Terkaji - Tidak Terkaji
Keluhan

4. Pola aktivitas dan kebersihan

diri
a. Personal hygiene
1. Mandi
- 2 X/hari - Tidak Terkaji
a. Frekuensi
- Dilap - Tidak Terkaji
b. Sarana mandi
menggunakan
whaslap

2. Gosok gigi - Tidak Terkaji - Tidak Terkaji

a. Frekuensi - Tidak Terkaji - Tidak Terkaji
b. Sarana gosok gigi
3. Keramas - Tidak Terkaji - Tidak Terkaji

a. Frekuensi - Tidak Terkaji - Tidak Terkaji

b. Sarana keramas
- Tidak Terkaji - Tidak Terkaji
4. Kuku
- Tidak Terkaji - Tidak Terkaji
a. Keadaan kuku
b. Frekuensi potong
kuku - Tidak Terkaji
- Tidak Terkaji
5. Berhias - Tidak Terkaji
- Tidak Terkaji
6. Keluhan

IV. Keadaan umum

1. Kesadaran : Composmentis
2. Tanda tanda vital :
 Suhu : 38 c
 Nadi : 160 x/menit
 RR : 50 x/menit
 BB : 3900 gr
 TB : 50 cm
3. Kepala – leher
 Bentuk kepala : Bentuk kepala mesochepal tidak terdapat lesi ataupun nyeri tekan,kulit
kepala bersih
 Uub : Belum menutup
 Uuk : Sudah menutup
 Mata : Bentuk dan letak mata simetris, tidak ada gangguan penglihatan, skelra
anikterik, konjungtiva anemi, jika cahaya di dekatkan ke mata pupil mengecil, jika
dijauhkan pupil membesar
 Hidung : Bentuk hidung simetris, reflek bersin baik, terdapat penyumbatan jalan
nafas karena produksi sekret yang berlebih, tidak ada polip, terpasang NGT dan terpasang
oksigen 4 liter sungkup
 Mulut dan tenggorokan : kebersihan mulut kurang, warna bibir sianosis dan tidak ada
pembesaran vena jugularis
V. Pemeriksan Thoraks / paru paru

 Inspeksi : Simetris antara kanan dan kiri, pengembangan paru maksimal,

hiperventilasi, terdapat retraksi dinding dada saat bernafas
 Palpasi : Torak kanan kiri simetris
 Auskultasi : Terdapat suara tambahan ronchi paru kanan dan paru kiri.
1. Pemeriksaan Jantung

 Inspeksi : Simetris antara kanan dan kiri.

 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
 Auskultasi : Bunyi jantung reguler terdengar lupdup, tidak ada bunyi mu-mur.
 2. Pemeriksaan Abdomen
 Palpasi : Tidak terdapat pembesaran diperut.
 Perkusi : Perut tidak kembung, tidak teraba pembesaran hati atau limfa, tidak ada
nyeri tekan
 Auskultasi : Suara abdomen timpani, Bising usus 13 x/menit.
3. Pemeriksaan Genetalia
 Anus : Tampak bersih, Tidak tampak kemerahan pada anus dan tidak ada
hemoroid.
4. Pemeriksaan Ekstremitas : kekuatan otot 5 5 klien tampak lemah
5. Pengkajian Neurologis
 Status Mental : Orientasi terhadap orang asing baik, bayi mulai memberikan
senyuman dan tertawa.
 Fungsi Motorik : Klien belum mampu memegang mainan.
 Fungsi sensorik : Peka terhadap rangsangan tajam tumpul.
 Reflek Tendon : Tidak terkaji

VI. Pemeriksaan penunjang

 Hemoglobin : 9,3 g/dl
 Leukosit : 14.500 ut
 Eritrosit : 3,3 dula/ul
 Hematrokrit : 28
 Trombosit : 72.000 ut
 Mcv : 86 fl
 Mch : 28 pg
 Mchc : 33 g/dl
 Segmen : 72
 Limfosit : 20
 Monosit :8
VII. Penatalaksanaan Terapi
 Ceftazidine : 200 mg/ 12 jam
 Gentamisin : 16 mg/ hari
 Ranitidin : 2,5 mg/ 12 jam
 Paracetamol injeksi : 4 mg/ 6 jam
 Furosemid : 1,5 mg/ 12 jam
 Inhalasi ventolin : 1 respul/ 8 jam
VIII. ANALISA DATA
Tanggal/Jam Data Senjang Etiologi Masalah Keperawatan
13 April DS : Suhu tubuh pasien Adanya factor Hipertermia (D.0130)
2021, 13.00 meningkat penyebab
DO : 
1. Akral teraba hangat Inflamasi broncus
2. Tampak bercak- 
bercak infiltrat Terjadi reaksi tubuh
parahilus kanan dan terhadap inflamasi
kiri 
3. Suhu : 38,3 C Hipertermia
4. RR : 50 x/menit
5. N : 160 x/menit

13 April DS : Pasien mengeluh Inflamasi broncus Bersihan Jalan Nafas

2021, 13.40 sesak nafas sejak 3 hari  Tidak Efektif
yang lalu Secret menumpuk (D.0001)
DO: pada broncus
1. Terdapat sekret 
yang sulit di Bersihan jalan nafas
keluarkan tidak efektif
2. RR : 50x/menit
3. Suhu : 38,3
4. Nadi : 160x/menit
5. Terdengar suara
ronchi basah
6. Terdapat retraksi
dinding dada
7. Bibir sianosis, akral
teraba panas
13 April DS : Pasien mengeluh Bronchopneumonia Gangguan Pertukaran
2021, 14.15 sesak nafas sejak 3 hari  Gas
yang lalu Jalan nafas sempit (D.0003)
DO : 
1. RR : 50x/menit Sesak nafas
2. Suhu : 38,3 C 
3. Nadi : Gangguan pertukaran
160x/menit gas
4. Terdengar suara
ronchi basah
5. Terdapat retraksi
dinding dada
6. Bibir sianosis,
akral teraba
panas
7. Crt ≤ 3 detik
13 April Defisit Nutrisi
Berkurang nya
2021, 15.00
DS :- pemasukan makanan (D.0019)
↓
DO : BB 3.900 gr Kekosongan lambung
↓
Bising usus 13
Berkurang nya
x/menit
pemasukan makanan
Alat makan yang di
↓
pakai spuit selang NGT Berat badan menurun
↓
Defisit Nutrisi

IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN MENURUT PRIORITAS

1. Hipertermia b.d ketidakefektifan system regulagi suhu tubuh
2. Bersihan Jalan Nafas Tidak efektif b.d secret menumpuk
3. Gangguan Pertukaran Gas b.d ketidakseimbangan ventilasi
4. Defisit Nutrisi b.d Ketidak mampuan menelan makanan
X. INTERVENSI KEPERAWATAN

Tgl/ No. Perencanaan Keperawatan

 Jam Diagnosa
Kep
Tujuan Rencana Rasional
Tindakan

13 Hiperter Setelah dilakukan tindakan Observasi Observasi

April mia keperawatan dalam waktu 1. Indentifikasi 1. Untuk
2021, 2x24 jam, diharapkan penyebab mengetahui
15.00 masalah pasien dapat hipertermia penyebab dari
WIB teratasi dengan : 2. Monitor suhu hipertermi
tubuh 2. Untuk
Kriteria IR E
Traupetik mengetahui suhu
hasil R
1. Sediakan tubuh
Suhu 2 4 lingkungan yang Terapeutik
tubuh dingin 1. Agar pasien
Edukasi terasa nyaman dan
1. Anjurkan suhu tubuh
tirah baring menurun
Kolaborasi Edukasi
1. Pemberian 1. Agar pasien
cairan dan merasa relaks
elektrolit Kolaborasi
1. Agar pasien
tidak merasa
dehidrasi
13 Bersihan Setelah dilakukan indakan Observasi Observasi
April Jalan keperawatan dalam waktu 1. Monitor 1. Untuk
2021, Nafas 2x24 jam, diharapkan frekuensi pola mengetahui
16.00 Tidak masalah pasien dapat nafas frekuensi pola
WIB Efektif teratasi dengan : 2. Monitor nafas
jumlah sputum 2. Untuk
Terapeutik mengetahui jumlah
 1. Posisikan sputum
semi fowler
Edukasi Terapeutik
Kriteria I E 1. Ajarkan 1. Agar pola nafas
hasil R R teknik batuk menjadi stabil
Produksi 1 4 efektif Edukasi
sputum Kolaborasi 1. Agar pasien bisa
Dispnea 2 4 merasa nyaman
1. Kolaborasi
Frekuensi 2 4 pemberian
nafas bronkodilator, Kolaborasi
Pola nafas 2 4
ekspektoran, 1. Untuk pola nafas

mukolitik, jika menjadi lebih

perlu stabil

13 Ganggua Setelah dilakukan tindakan Observasi Observasi

April n keperawatan dalam waktu 1. Monitor 1. Untuk
2021, Pertukara 2x24 jam, diharapkan frekuensi nafas mengetahui
17.00 n Gas masalah pasien dapat 2. Monitor frekuensi nafas
WIB teratasi dengan : adanya 2. Untuk
sumbatan jalan mengetahui adanya
Kriteria I E
nafas sumbatan jalan
hasil R R
Terapeutik nafas
Dispnea 2 4 1.Dokumentasik Terapeutik
Bunyi nafas 2 4 an hasil 1. Untuk
tambahan pemantauan mengetahui hasil
Pola nafas 2 4 Edukasi pemantauan
1. Jelaskan
tujuan dan Edukasi
prosedur 1. Agar pasien
pemantauan mengetahui
2. Informasikan prosedur yang akan
hasil dilakukan
 pemantauan 2. Agar pasien
mendapat
informasi dari hasil
pemantauan
13 Difisit Setelah dilakukan Observasi Observasi
tindakan keperawatan a. Identifikasi
April Nutrisi a. Agar status
dalam waktu 3x24 jam status nutrisi
2021. masalah diharapkan status nutrisi klien
b. Identifikasi
nutrisi terpenuhi dengan :
17.30 terpenuhi
perlunya
WIB kriteria hasil I ER
penggunaan b.Agar nutrisi
R
selang NGT dapat terpenuhui
Berat badan 4 5 dengan mudah
Bising Usus 3 5 menggunakan
c. Monitor
selang NGT
asupan makanan
c.Agar tahu asupan
d. Monitor BB
makanan klien
Teraputik
d.Agar BB klien
a. Hentikan terkontrol
pemberian
Terapeutik
makan melalui
selang NGT jika a. Untuk Hentikan

asupan oral pemberian makan

dapat di melalui selang

toleransi NGT jika asupan

oral dapat di
Edukasi
toleransi
a. Anjurkan
Edukasi
posisi duduk
a. Agar klien dapat
duduk secara
Kolaborasi relaksasi
a. Kolaborasi Kolaborasi
dengan ahli gizi
a. Agar jumblah
untuk
kalori dan jenis
menentukan
nutrien bisa
jumblah kalori
terpenuhi
dan jenis nutrien
yang dibutuhkan