DOKUMEN MEDIK UNTUK DOKTER MUDA

DEPT./SMF ILMU KESEHATAN THT-KL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA-
RSUD Dr. SOETOMO
SURABAYA
DIBUAT OLEH: Mildzam Bamahry, Hasan, Erdiawan Adendra

I. DATA DASAR
Data pribadi
Nama : Tn.B Tanggal : 30 November 2018
Jenis : L Pekerjaaan : Supir
Umur : 57 tahun Alamat : Kenjeran, Surabaya

ANAMNESIS
2.1. Keluhan Utama
Suara parau sejak 3 bulan yang lalu

2.2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan suara parau sejak 3 bulan yang lalu. Keluhan
tidak memberat. Suara parau menetap, tidak hilang timbul. Suara parau tidak diawali
riwayat berbicara terlalu lama atau terlalu keras atau berlebihan. Suara parau setiap
berbicara tidak hanya saat ingin menggunakan nada tinggi. Suara parau tidak
dipengaruhi makan atau minum. Keluhan juga tidak membaik walau sudah minum
obat yang diberikan dokter dan tidak membaik walau istirahat tidak berbicara.
Keluhan suara parau diikuti dengan batuk dan pilek yang hilang timbul sejak 3
bulan yang lalu, kurang lebih setiap 2 minggu sekali keluhan batuk dan pilek muncul.
Batuk berdahak warna putih. Keluhan nyeri kepala, demam dan keringat pada malam
hari tidak ada, keluhan sesak nafas tidak ada. Tidak ada keluhan nyeri telan,
tenggorokan kering dan rasa mengganjal.
Berat badan menurun 15 kg dalam 3 tahun terakhir. Tidak ada keluhan
benjolan di leher.

1
2.3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sudah ke puskesmas pada September 2018 (3 bulan yang lalu) terkait
keluhan suara parau dan batuk pilek, kemudian diberi obat antibiotik namun tidak
membaik. Selanjutnya pada bulan November 2018 pasien berobat ke RSUD soewandi
dan kemudian di rujuk ke RSUD Dr.Soetomo. Pasien mengaku sejak 3 tahun yang
lalu menderita penyakit diabtes dan rutin kontrol di puskesmas. Pasien mendapatkan
obat metformin dan glimepirid.
Tidak ada riwayat benjolan atau tumor sebelumnya. Tidak ada riwayat alergi
dan asma. Tidak ada riwayat sakit lambung. Tidak ada riwayat stroke atau lumpuh
sebelah. Tidak ada riwayat batuk-batuk lama atau minum obat 6 bulan berturut-turut.
Tidak ada riwayat hipertensi. Pasien tidak pernah dioperasi. Tidak ada riwayat
trauma, tidak ada riwayat menelan zat kimia. Pasien tidak merokok.

2.4. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien dengan keluhan yang sama. Namun pasien
mengaku 5 tahun yang lalu orang tuanya pernah terkena penyakit paru dan
mengkonsumsi obat minum hingga 6 bulan berturut-turut dan dinyatakan sembuh.

2.5. Riwayat Lain-lain

Pasien mengaku tidak merokok dan di lingkungan kerja dan rumahnya tidak
ada yang merokok. Pasien tidak mengkonsumsi jamu dan tidak mencari pengobatan
alternatif. Riwayat bekerja sebagai supir truk antar kota, Surabaya - Blitar . Sehari-
hari pasien hanya berbicara seperti biasa, tidak sering bernyanyi atau bicara di depan
umum. Ventilasi udara di rumah pasien kurang baik dan lembab, dalam satu rumah
hanya terdapat 2 kamar dan dihuni oleh 8 anggota keluarga.

2
PEMERIKSAAN FISIK

3.1 Status Generalis

 KU : Baik
 Tekanan darah : 120/80
 Nadi : 80 x / menit
 Laju pernafasan : 20 x / menit
 Suhu : 36.4°C
 VAS score :0
 Berat Badan : 75 kg
 Tinggi Badan : 165 cm
 BMI : 27,5
 Status Gizi : Overweight

Kepala/leher : Tidak didapatkan anemia, sianosis, ikterus, dan dyspeu

Tidak didapatkan pembesar kelenjar getah bening.
Thorax : Simetris
Cor : S1 S2 tunggal, tidak didapatkan murmur dan gallop
Pulmo : Tidak didapatkan retraksi. Suara nafas vesikuler / vesikuler, tidak
didapatkan rhonki dan wheezing.
Abdomen : Soepel, bising usus normal
Ekstremitas : Akral hangat kering merah, CRT < 2 detik, tidak didapatkan edema

3.2 Status Lokalis THT-KL

TELINGA
Dextra
 Inspeksi : Bentuk, posisi dalam batas normal; tidak ada hiperemi, tumor, fistel
periaurikular
 Palpasi : Tidak nyeri saat telinga digerakkan, tidak nyeri tekan tragus
Sinistra
 Inspeksi : Bentuk, posisi: dalam batas normal, tidak ada hiperemi, tumor, fistel
periaurikular
3
  Palpasi : Tidak nyeri saat telinga digerakkan, tidak nyeri tekan tragus
Meatus Austikus Eksternus (MAE)
 Dextra : Lapang, tidak edema, tidak hiperemi, sekret negative, granulasi
negative, kolesteatom negatif
 Sinistra : Lapang, tidak edema, tidak hiperemi, sekret negative, granulasi
negative, kolesteatom negatif
Membran Timpani (MT)
 Dextra : Intak, reflex cahaya positif, tidak didapatkan hiperemi, granulasi, dan
kolesteatom.
 Sinistra : Intak, reflex cahaya positif, tidak didapatkan hiperemi, granulasi, dan
kolesteatom.
HIDUNG
Nasus Eksternus

 Inspeksi : bentuk dalam batas normal, tidak tampak nasal crease dan nasal
salute, tidak didapatkan tanda inflamasi

Rhinoskopi anterior
Dextra

 Cavum nasi : dalam batas normal

 Meatus nasi inferior : dalam batas normal
 Konka nasi inferior : dalam batas normal
 Meatus nasi media : dalam batas normal
 Konka nasi media : dalam batas normal

Sinistra

 Cavum nasi : dalam batas normal

 Meatus nasi inferior : dalam batas normal
 Konka nasi inferior : dalam batas normal
 Meatus nasi media : dalam batas norma
 Konka nasi media : dalam batas normal

Septum nasi : Tidak didapatkan deviasi septum, krista positif tidak didapatkan kesan masa
pada dinding nasofaring, fenomena palatum molle positif.
4
 TENGGOROK

 Bibir dan gingiva : dalam batas normal

 Lidah : di tengah

 Uvula : tidak didapatkan edema, hyperemia dan tumor. Uvula

di tengah, mobile dan simetris.
 Palatum durum : dalam batas normal
 Palatum molle : dalam batas normal
 Tonsil : dextra et sinistra T2 / T2, didapatkan detritus pada
tonsil kiri. Tidak didapatkan pseudomembran.
 Faring : Hiperemi negatif, didapatkan hipertrofi granule

LEHER

 Trakea : di tengah
 Tiroid : dalam batas normal
 Pembesaran kelenjar getah bening : negatif

Laringoskop Indirek:

 Epiglotis permukaan licin.

 Korda vokalis sulit dievaluasi.

II. DAFTAR MASALAH SEMENTARA / IDENTIFIKASI MASALAH :

1. Suara parau sejak 3 bulan, tidak memberat dan tidak membaik

2. Batuk pilek hilang timbul sejak 3 bulan, dahak berwarna putih
3. Berat badan turun 15 kg dalam 3 tahun
4. Riwayat Diabetes sejak 3 tahun yang lalu
5. Riwayat orang tua menderita penyakit paru dan minum obat 6 bulan
6. Tonsil T2/T2, Granule merah positif, Detritus pada tonsil kiri
7. Laringoskopi Indirekta : Epiglotis permukaan licin. Korda vokalis sulit dievaluasi.

5
III. ANALISIS

Suara parau sejak 3 bulan

Laringitis Kronis
TB Laring 1. Suara parau
1. Keluhan batuk lebih dari 7
Nodul vokal Laryngofaringeal
lama 1. Suara minggu
reflux
2. Sakit Paru parau 1. Suara parau 2. Rasa tidak
3. Demam 2. Sulit 2. Riwayat nyaman pada
4. Riwayat tenggorokan
bernyanyi penyakit asam
kontak pasien nada tinggi lambung 3. Tenggorokan
TB 3. Riwayat 3. Nyeri kering
5. Riwayat vocal abuse tenggorokan 4. Riwayat vocal
keluarga 4 Nodul abuse
penderita TB pada pita 5. Riwayat infeksi
6. Sesak nafas suara saluran nafas
7. Penurunan BB sebesar 6. Riwayat
kacang merokok
Subyektif hijau,
1. Suara parau sejak 3berwarna
bulan, tidak memberat dan tidak membaik
keputihan
2. Batuk pilek hilang timbul sejak 3 bulan, dahak berwarna putih
3. Berat badan turun 15 kg dalam 3 tahun
4. Riwayat Diabetes sejak 3 tahun yang lalu
5. Riwayat orang tua menderita penyakit paru dan minum obat 6 bulan
Obyektif
1. Tonsil T2/T2, Granule merah positif, Detritus pada tonsil kiri
2. Laringoskopi Indirekta : Epiglotis permukaan licin. Korda vokalis sulit dievaluasi. FOL:
Gerak korda vokalis D/S baik, Korda vokalis Dextra tidak rata.

Laringitis Kronis
1. Suara parau
TB Laring Nodul vokal Laryngofaringeal lebih dari 7
1. Keluhan batuk 1. Suara parau (+) reflux minggu (+)
lama (-) 2. Sulit bernyanyi 1. Suara 2. Rasa tidak
2. Sakit Paru (-) nada tinggi(+) parau(+) nyaman pada
3. Demam (-) 3. Riwayat vocal 2. Riwayat tenggorokan (-)
4. Riwayat kontak abuse(-) penyakit asam 3. Tenggorokan
pasien TB (+) 4 Nodul pada pita lambung(-) kering (-)
5. Riwayat keluarga suara sebesar 3. Nyeri 4. Riwayat vocal
penderita TB (+) kacang hijau, tenggorokan(-) abuse (-)
6. Sesak nafas (-) berwarna 5. Riwayat infeksi
7. Penurunan BB (+) keputihan(-) saluran nafas (+)
6. Riwayat
merokok (-)

Laringitis Kronis Suspek TB

Laring 6
IV. DAFTAR MASALAH
No. Tanggal Masalah Masalah Tanggal
ditemukan Aktif Inaktif selesai selesai
1. 30 Laringitis Kronis - - -
Suspek TB Laring
November
2018

DIAGNOSIS: Laringitis Kronis Suspek TB Laring

PERENCANAAN AWAL
Planning Diagnosis

 Darah lengkap
 Gula darah puasa/GDA
 Laringoskop direk
 Foto polos Thoraks AP
 Tes sputum BTA

Planning Tatalaksana

 Vocal rest
 Vocal hygiene: hindari rokok, hindari alcohol, banyak minum air putih
 Eradikasi underlying disease

Planning Monitoring

 Gejala batuk pilek

 Gula darah

7
Planning Edukasi

 Menjelaskan mengenai kemungkinan penyakit yang diderita

 Menjelaskan mengenai rencana diagnosis dan rencana terapi
 Menjelaskan mengenai faktor risiko penyakit seperti merokok, berbicara
terlalu sering dan keras, asap kendaraan bermotor dan mengedukasi untuk
menghindarinya.

8
9