Alriska Agni Nanggala Putri

201704200189 ( 42-A )

A. Data Pribadi
Nama : Mustakim
Jenis Kelamin : laki-laki
Umur : 45 tahun
Pekerjaan : Tukang Sampah
Tanggal Pemeriksaan : 15 Maret 2021
Alamat : Wonokromo
B. Anamnesis
1. Keluhan Utama :
Tidak bisa menelan
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
 Tidak bisa menelan sejak 3 hari yang lalu, sifatnya terus-menerus dan semakin
memberat. Keluhan baru pertama kali.
 Ada keluhan nyeri telan sejak 1 minggu. Kaku-kaku leher (semua bagian leher),
nafas berbau, demam sejak 7 hari, tidak bisa membuka mulut, tidak ada keluhan
telinga, suara seperti berkumur. Ada benjolan di leher, nyeri, semakin lama
semakin besar. Tidak ada penurunan berat badan, tapi tidak bisa makan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
 Diabetes Melitus (+) , sejak 5 tahun (tidak terkontrol). GDA 1 minggu yang
lalu 500 mg/dL.
 Sakit gigi (+)
 Alergi (-)
4. Lain –lain
a. Riwayat penyakit keluarga :
-
b. Riwayat pengobatan :
 Sulfametoxazole
 Mefenamic Acid

c. Riwayat psikososial :
 Merokok (+)
 Alkohol(-)
 Pekerjaan: Tukang sampah
C. Pemeriksaan Fisik
a. Status Generalis
KU = baik, compos mentis GCS: 456
Vital sign :
 TD = 110/70 mmHg (berbaring, lengan kanan)
N = 80x/m (teratur, kuat angkat)
RR = 20x/m (teratur)
Suhu = 370C
Kepala/Leher : a-/i-/c-/d-
Pembesaran KGB leher (-)
Thorax : Simetris, tidak didapatkan retraksi
b. Status Lokalis
1. Telinga
I. Aurikulum kanan
 Inspeksi :
- Bentuk, posisi, dan ukuran dalam batas normal
- Tidak didapatkan adanya tanda radang, tumor, dan fistel preaurikuler.
- Sulkus preaurikuler dalam batas normal
 Palpasi :
- Tidak nyeri regang aurikulum, tidak nyeri tekan tragus, dan nyeri tekan planum
mastoid tidak dirasakan.

II. Aurikulum kiri

 Inspeksi :
- Bentuk, posisi, dan ukuran dalam batas normal
- Tidak didapatkan adanya tanda radang, tumor, dan fistel preaurikuler.
- Sulkus preaurikuler dalam batas normal
 Palpasi :
- Tidak nyeri regang aurikulum, tidak nyeri tekan tragus, dan nyeri tekan planum
mastoid tidak dirasakan.

III. MAE kanan : Penyempitan lumen, tanda radang, sekret, benda

asing, dan serumen tidak didapatkan
IV. MAE kiri : Penyempitan lumen, tanda radang, sekret, benda asing,
dan serumen tidak didapatkan
V. MT kanan : warna putih mengkilat, intak , refleks cahaya (+) dalam
batas normal
VI. MT kiri : tampak bombans, hiperemi, refleks cahaya (+) menurun
VII. Tes garpu tala
 Batas atas : normal/normal
 Batas bawah : normal/normal
 Rinne : +/+
 Weber : tidak ada lateralisasi
 Schwabach : normal/normal
  Kesimpulan : telinga normal kanan dan kiri

2. Hidung
 Nasus externus
- Inspeksi : Bentuk dalam batas normal, tidak didapatkan tanda radang maupun
trauma serta tumor. Tidak tampak nasal crease dan nasal salute.
- Palpasi : Tidak didapatkan nyeri tekan maupun tanda-tanda krepitasi

 Rinoskopi anterior hidung kanan dan kiri :

- Vestibulum nasi kanan kiri tidak didapatkan krustae
- Dasar kavum nasi kanan dan kiri lapang
- Konka inferior dan media kanan dan kiri tidak tampak edema
- Meatus medius tampak sekret serous
- Septum nasi tidak tampak deviasi
- Fenomena palatum mole sulit dievaluasi
- Foetor tidak didapatkan

3. Tenggorok
Bibir, mulut, gigi, ginggiva, lidah dan palatum dalam batas normal
Uvula : letak di tengah, tidak tampak kelainan
Arkus ant/post : simetris, tidak tampak kelainan
Tonsil :T1/T1, tidak tampak kelainan
Faring : tampak hiperemi, refleks muntah didapatkan

4. Leher
Trakea : di tengah
Tiroid : dalam batas normal
Tidak teraba pembesaran KGB
Di region coli didapatkan edema , hiperemis. Didapatkan abses yang pecah
disertai dengan keluarnya puss pada submandibular.

D. Pemeriksaan Tambahan : CT-Scan

E. Pemeriksaan Laboratorium : Darah lengkap, GDA,GD 2JPP

F. Identifikasi Masalah
 Tidak bisa menelan (3 hari), sifatnya terus-menerus dan semakin memberat. Keluhan
baru pertama kali.
  Ada nyeri telan sejak 1 minggu.
 Kaku-kaku leher (semua bagian leher), nafas berbau
 Demam sejak 7 hari, tidak bisa membuka mulut, suara seperti berkumur.
 Ada benjolan di leher disertai nyeri, ukuran semakin lama semakin besar.
 Tidak ada penurunan berat badan, tapi tidak bisa makan.
 tidak ada keluhan telinga,
 Diabetes Melitus (+) , sejak 5 tahun (tidak terkontrol). GDA 1 minggu yang lalu 500
mg/dL.
 Sakit gigi (+)
 Di region coli didapatkan edema , hiperemis.
 Didapatkan abses yang pecah disertai dengan keluarnya puss pada submandibular.

H. DAFTAR MASALAH
1 15 Maret 2021 :
 suspect Abses Peritonsil dengan komplikasi Abses Parafaring.
 suspect Abses Parafaring ec. Dentogen

I. PERENCANAAN
 Diagnosis : -
 Terapi :
 Pasien MRS, konsul Sp. THT-KL
 Rehidrasi : NaCl 0,9%
 Bersihkan Luka lalu ditutup dengan kasa steril
 Antibiotik: Penicilin 600 mg IV, setiap 6 jam.
 Analgesik: Paracetamol 3x500 mg

 Monitoring : keluhan pasien, vital sign, tanda komplikasi

 Edukasi :
 Menjelaskan pd pasien & keluarga tentang penyakit pasien.
 Menjaga kebersihan mulut.
 Menjelaskan tentang tindakan yang akan dilakukan, terapi yang diberikan serta
kontrol teratur sampai dinyatakan sembuh.
 Menjaga kebersihan luka.
 Menjelaskan tentang komplikasi penyakit yang dapat terjadi.
J. KOMPLIKASI
 Mediastinitis
 Pneumonitis
 Sepsis
 Meningitis, Abses Otak