FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA

IDENTITAS DOKTER MUDA

Nama DM : Alriska Agni Nanggala Putri

NIM : 201704200189
Kelompok : 42-A

Berikan penjelasan dan minta persetujuan pasien sebelum melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang.

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Ny.X

Umur : 35 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Surabaya
Suku :-
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal pemeriksaan : 12 Maret 2021
I. ANAMNESA :
Keluhan Utama : Hidung bersin
Keluhan Tambahan: -
Riwayat Penyakit sekarang: Hidung bersin sudah 1 tahun jika terkena debu. Keluar cairan beninh jika
terkena debu. Pasien merasakan ada hidung buntu di kedua hidung namun memberat di sebelah kiri, ada bau
pada hidung kiri. Pasien juga mengeluhkan terasa kemeng pada pipi kiri saat menunduk dan tidak menunduk.
Tidak ada gangguan pembauan. Pasien tidak ada sakit gigi, demam, maupun gangguan telinga dan
tenggorokan.
Riwayat Penyakit Dahulu: -
Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada keluarga yang mengalami hal yang sama, namun kakak ada yang
terkena asma
Riwayat Pengobatan : tidak ada obat.

II. PEMERIKSAAN FISIK :

Status Generalis:
KeadaanUmum: Baik

RekamMedis THT untuk DM 1

 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA

Kesadaran : compos mentis

GCS: 456

TD 120/70 mmHg, S 38.0 ℃, RR 20 x/menit, N 80 x/menit

BB: 15 TB: 90

Thorax:
Pulmo
Inspeksi :simetris, statik, dinamis
Palpasi : stem fremitus dextra = sinistra
Perkusi :sonor
Auskultasi :vesikuler
Cor
Inspeksi : ictus cordis normal
Palpasi : thrill (-), strenal lift (-)
Perkusi :batasjantung normal
Auskultasi :pulsasi 92 x/menit, reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen:
Inspeksi : distended (-)
Auskultasi :bisingusus normal
Perkusi :meteorismus (-)
Palpasi :hepar dan liean tidak teraba
Extrimitas:
Hangat +/+, Oedema -/-

Status Lokalis THT

RekamMedis THT untuk DM 2

 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA

Telinga ;

Aurikulum
Dekstra Sinistra
Inspeksi :
Bentuk normal normal
Posisi normal normal
Edema tidakada tidakada
Hyperemi tidak ada tidakada
Tumor tidakada tidakad
Palpasi: tidak ada nyeri tekan tragus tidak ada nyeri tekan tragus

Meatus Akustikus Externa Dekstra Sinistra

Inspeksi :

Edema tidak ada tidakada

Hyperemi tidak ada tidakada
Tumor tidakada tidakada

Membran Timpani

Inspeksi :
Intak normal normal

RekamMedis THT untuk DM 3

 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA

Hyperemi tidak ada tidakada

Retraksi tidakada tidakada
Bomban tidakada tidakada
Perforasi tidak ada tidakada
Granulasi tidakada tidakada
Cholesteatoma tidakada tidakada
Reflek Cahaya normal nomal

Hidung:

Inspeksi
Dorsum nasi : kerangka normal
Nares Anterior : Dextra Sinistra
Edema tidak ada tidak ada
Maserasi tidak ada tidak ada
Hiperemi tidak ada tidak ada

RekamMedis THT untuk DM 4

 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA

Sekret tidak ada tidak ada

Palpasi
Dorsum nasi : krepitasi -
Ala nasi : nyeri -
Sinus frontalis, maxillaris : nyeri + sinistra

Rhinoskopi anterior
Vestibulumnasi Dextra Sinistra
Sekret ada ada
Krusta tidakada tidakada
Furunkel tidakada tidakada
Iritasi tidakada tidakada
Hyperemia tidak ada tidak ada
Edema ada ada
Maserasi tidak ada tidak ada

Kavumnasi dextra sinistra

Sekret tada ada
Krusta tidakada tidakada
Mukosa tidak ada tidak ada

Konkanasi Inferior
Sekret ada ada
Hyperemi tidak ada tidak ada
Meatus nasi inferior
Edema ada ada
Pucat ada ada
Hyperemi tidak ada tidak ada
Konkanasimedius
Sekret ada ada
Pucat ada ada
Hyperemi tidak ada tidak ada
Meatus nasimedius
Sekret ada ada
Hyperemi tidak ada tidak ada
Tumor tidak ada tidak ada
Septum nasi
Deviasi tidak ada ada

RekamMedis THT untuk DM 5

 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA

Hematoma tidak ada tidak ada

Rhinoskopi posterior: tidak dilakukan

Transiluminasi
Sinus Frontalis tidak dilakukan tidak dilakukan
Sinus Maksilaris tidak dilakukan tidak dilakukan

Tenggorok :
Inspeksi :
Bibir
Bentuk : DBN
Tanpa radang :-
Kavum Oris
Oral hygiene : bagus
Foetor ex ore :-
Trismus :-
Mukosa radang :-
Ptyalismus :-

Gigi
Caries gigi :-
Gigi di tambal :-

RekamMedis THT untuk DM 6

 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA

Gigi lubang :-
Posisi Lidah
Didalam : normal, simetris
Terjulur : normal, simetris
Lidah atrofi :-
Palatum Mole
Hyperemi :-
Edema :-
Uvula
Hyperemi :-
Edema :-
Faring
Hyperemi :-
Granule :-
Edema :-
Refleks muntah : -
Tonsil Dekstra Sinistra
Ukuran normal, T1 normal, T1
Hyperemi - -
Detritus - -
Kripta - -
Tumor - -
Corpus alienum - -
Arkus Anterior et posterior
Hyperemi - -
Edema - -
Kepala dan Leher
Inspeksi dan Palpasi :
Tanda fraktur maksilofasial : tidak ada tanda fraktur
Kelenjar getah bening di leher : tidak ada pembesaran kgb leher
Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Kelenjar parotis : tidak ada pembesaran kelenjar parotis

III. Pemeriksaan penunjang

- Foto Waters
- CT-Scan
- Tes Alergi Skin Prick

RekamMedis THT untuk DM 7

 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA

IV. Resume
Hidung bersin sudah 1 tahun jika terkena debu. Keluar cairan beninh jika terkena debu. Pasien merasakan ada
hidung buntu di kedua hidung namun memberat di sebelah kiri, ada bau pada hidung kiri. Pasien juga
mengeluhkan terasa kemeng pada pipi kiri saat menunduk dan tidak menunduk. Tidak ada gangguan
pembauan. Pasien tidak ada sakit gigi, demam, maupun gangguan telinga dan tenggorokan.

Status Lokalis
Hidung : edema di conca medius dan inferior warna pucat, secret +, deviasi septum pada nares sinistra
Sinus: sinus maksillaris ada nyeri tekan sinistra +

Pemeriksaan Penunjang : -

V. Diagnosa
Rhinosinusitis Maksilaris Sinistra Akut ec rhinitis alergi disertai septum deviasi sinistra
VI. Diagnosa Banding
Rhinosinusitis akut dengan polip, sinusitis dentogenic, rhinitis alergi, rhinosinusitis akut dengan trauma,
VII. Penatalaksanaan
Planning diagnosa : Foto Waters, CT-Scan, Tes Alergi Skin Prick

Planning terapi:
Non medikamentosa: - kompres air hangat dan uap
Medikamentosa:
- antihistamin : CTM 3x 2-4 mg/kali
- antibiotic : amoxixilin 500 mg
- decongestan: pseudoefedrin 1 %
- steroid : dexametason 50 mg
- anti nyeri : paracetamol
R/ Amoksisilin Tab 500 mg No. XXI
S. 3 d d Tab 1

R/ Psedudoefedrin 1% No. I
S. g.t.t

R/ Paracetamol Tab 500 mg No.XXI

S. 3 d d Tab 1

RekamMedis THT untuk DM 8

 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA

R/ CTM Tab 4 mg No. XXV

S. 3 d d Tab 1

R/ Dexametason Tab 50 mg No. XV

S. 3 d d 1

Operatif  operasi septum deviasi (septoplasty)

Surat Rujukan
Dr. Salma Arini Putri 20190420360
08213143823
FK HangTuah Surabaya

Kepada, Yth TS dr. Poli : THT-KL

Di RSU : RSU HAJI Surabaya
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut pada penderita
Nama: Ny. X
Usia: 35 tahun
Jenis Kelamin: Perempuan
Diagnosis: suspect Rhinosinusitis Maksilaris Sinistra Akut ec rhinitis alergi disertai septum deviasi sinistra
Mohon dilakukan pemeriksaan lebih lanjut.
Demikian atas bantuannya, diucapkan terimakasih

RekamMedis THT untuk DM 9

 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA

Paraf
(dr. salma arini putri)

VIII. Prognosa :Baik

Mengetahui

Kabag DosenPembimbing

dr. Heru Agus Santoso, Sp. THT-Kl dr. Liliek Andriani, Sp. THT-KL

RekamMedis THT untuk DM 1

0