PROGRAM STUDI ILMU THT-KL

PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
STATUS PASIEN
UNIVERSITAS ABDURRAB
Nama Mahasiswa : Marella Devina Tanda Tangan
NIM : 1911901037
Rumah sakit : RSUD Dumai
Periode : 25 November – 28 Desember 2019

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. R
Umur : 30 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Brandan Bukit Datuk
Suku : Minang
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Status : Kawin

II. ANAMNESIS
Dilakukan anamnesis secara autoanamnesis dengan pasien pada hari
Sabtu, 21 Desember 2019 pukul 11.00 WIB di poliklinik THT RSUD
Dumai.
Keluhan Utama :
Nyeri menelan sejak ± 1 minggu yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke poliklinik THT RSUD kota Dumai dengan keluhan
nyeri menelan dan rasa ada yang mengganjal sejak ± 1 minggu yang lalu.
Bila nyeri timbul, pasien merasakan badannya mulai panas. Riwayat pilek
(-), batuk (-), demam (-) dan trauma (-). Keluhan seperti ini muncul dalam
1-2 bulan sekali dalam 2 tahun terakhir. Tidak ada keluhan lain pada
telinga dan hidung
 Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien sudah pernah dibawa berobat ke dokter klinik dan didiagnosa
mengalami tonsilitis. Pasien diberikan obat minum dan dokter tersebut
menyarankan untuk operasi jika keluhan berulang. Setelah berobat, hanya
keluhan demam dan batuk yang berkurang. Keluhan dibiarkan saja dan
lama kelamaan keluhan hilang sendiri.
Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada anggota keluarga lain yang menderita keluhan seperti yang
dialami oleh pasien. Riwayat penyakit sistemik seperti asma, hipertensi,
dan diabetes mellitus pada keluarga disangkal oleh pasien.
Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :
Pasien merupakan seorang karyawan swasta. Pasien memiliki riwayat
merokok sejak ± 10 tahun yang lalu, 1 hari 1 bungkus. Riwayat minum
alkohol disangkal oleh pasien.
Riwayat Pengobatan :
Pasien tidak ada diberikan pengobatan sebelum datang ke RSUD Kota
Dumai.

III. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Kompos mentis
Tekanan Darah : Tidak dilakukan pemeriksaan
Frekuensi Nadi : 91x/menit
Suhu Tubuh : Tidak dilakukan pemeriksaan
PEMERIKSAAN SISTEMIK
Kepala : Normochepal
Mata : Konjungtiva : Tidak anemis
Sklera : Tidak ikterik
Thorax : Tidak dilakukan pemeriksaan
Abdomen : Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas : Akral hangat, tidak terdapat edem

STATUS LOKALISASI THT

Telinga
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Kel. Kongenital Tidak Tidak

Trauma Tidak Tidak

Daun Telinga
Radang Tidak Tidak

Nyeri tarik Tidak Tidak

Nyeri tekan tragus Tidak Tidak

Lapang /sempit Tidak Tidak

Liang Telinga Hiperemis Tidak Tidak

Edema Tidak Tidak

Massa Tidak Tidak

Bau Tidak Tidak

Sekret/serumen Warna Kecoklatan Kecoklatan

Jumlah Banyak Sedikit

Membran Timpani
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Warna Putih mutiara Putih mutiara

Refleks Cahaya Normal arah jam 5 Normal arah jam 7

Utuh
Bulging Tidak Tidak
Retraksi Tidak Tidak

Atrofi Tidak Tidak

 Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Jumlah perforasi Tidak Ada Tidak Ada

Jenis - -

Kuadran - -
Perforasi
Pinggir - -

Warna mukosa Merah muda Merah muda

telinga tengah

Tanda radang/abses Tidak Ada Tidak Ada

Fistel Tidak Ada Tidak Ada

Mastoid
Sikatrik Tidak Ada Tidak Ada

Nyeri tekan Tidak Ada Tidak Ada

Nyeri ketok Tidak Ada Tidak Ada

Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Garpu Tala Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Schwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kesimpulan Normal Normal

Audiometri Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Hidung
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Deformitas Tidak Ada Tidak Ada

Kelainan Kongenital Tidak Ada Tidak Ada

Hidung Luar
Trauma Tidak Ada Tidak Ada

Radang Tidak Ada Tidak Ada

Massa Tidak Ada Tidak Ada

Sinus Paranasal
Pemeriksaan Dekstra Sinistra
Nyeri tekan Tidak Ada Tidak Ada

Nyeri ketok Tidak Ada Tidak Ada

Rhinoskopi Anterior
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Vestibulum Vibrise Tidak Ada Tidak Ada

Radang Tidak Ada Tidak Ada

Cavum Nasi Lapang/cukup Lapang Lapang

lapang/sempit

Sekret Lokasi Tidak Ada Tidak Ada

Jenis Tidak Ada Tidak Ada

Jumlah Tidak Ada Tidak Ada

Bau Tidak Ada Tidak Ada

Ukuran Eutrofi Eutrofi

Warna Merah muda Merah muda

Konka inferior
Permukaan Licin Licin

Edema Tidak Ada Tidak Ada

Ukuran Tidak terlihat Tidak terlihat

Warna - -
Konka Media
Permukaan - -

Edema - -

Cukup lurus/deviasi Lurus Lurus

Permukaan Licin Licin

Warna Merah muda Merah muda

Septum
Spina - -

Krista - -

Abses Tidak Ada Tidak Ada

Perforasi Tidak Ada Tidak Ada

Lokasi Tidak Ada Tidak Ada

Bentuk Tidak Ada Tidak Ada

Ukuran Tidak Ada Tidak Ada

 Permukaan - -
Massa Warna - -

Konsistensi - -

Mudah digoyang - -

Orofaring/Mulut
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Simetris/tidak Simetris Simetris

Palatum mole + Warna Merah muda Merah muda

arkus faring Edema - -

Bercak/eksudat - -

Warna Merah muda Merah muda

Dinding faring
Permukaan Normal Normal

Ukuran T2 T2

Warna - -

Permukaan Tidak rata Tidak rata

Tonsil
Muara kripti Melebar Melebar

Detritus + +

Eksudat - -

Deviasi - -

Lidah Bentuk - -

Tumor - -

Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening Leher :

Pemeriksaan kelenjar getah bening regional tidak teraba pembesaran

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang
V. DIAGNOSIS
Tonsilitis Kronis

VI. DIAGNOSIS BANDING

Faringitis
VII. PENATALAKSANAAN
Ciprofloxacin tab 3x1
Metronidazole tab 3x1
Methyl prednisolone tab 3x1

VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad sanam : Dubia ad bonam