LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. R
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Manggarai
Pekerjaan : Driver Ojek Online

ANAMNESIS
Seorang pasien laki-laki datang ke poliklinik Puskesmas Kelurahan Manggarai tanggal 14 Mei
2020 dengan :

Keluhan utama : Sakit tenggorokan sejak 3 hari yang lalu

Riwayat penyakit sekarang :

Os datang ke poliklinik PKL Manggarai dengan keluhan sakit tenggorokan sejak 3 hari
yang lalu. Sakit atau nyeri dirasakan ketika menelan makanan, dirasakan juga sensasi gatal,
mengganjal dan kering di tenggorokan. Os mengalami demam sejak 2 hari yang lalu. Demam
hilang timbul, tidak menggigil. Os sering mengonsumsi minumana dingin dan makanan yang
berminyak. Os seorang perokok aktif. Os seorang driver ojek online. Os tidak mengalami batuk.
Os tidak mengalami sesak. Mual dan muntah tidak ada. Kontak dengan pasien covid-19
disangkal.

Riwayat penyakit dahulu :

 Riwayat hipertensi (-)
 Riwayat atopi (-)

Riwayat penyakit keluarga :

 Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama dengan pasien.
Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi dan kebiasaan :
 Os seorang driver ojek online dan perokok aktif

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : komposmentis kooperatif
Tekanan darah : 110/90 mmHg
Frekuensi nadi : 90 x/menit
Frekuensi nafas : 22 x/menit
Suhu : 36,7 0C

Pemeriksaan Sistemik
Kepala : normochepal, rambut hitam
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher : tidak ditemukan pembesaran KGB
Paru
Inspeksi : simetris kiri, kanan statis dan dinamis
Palpasi : fremitus kiri = kanan
Perkusi : sonor kiri = kanan
Auskultasi : suara nafas vesikuler normal, rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : ictus tidak terlihat
Palpasi : ictus kordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : irama teratur, bising tidak ada
Abdomen
Inspeksi : tak tampak membuncit
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus + normal
 Extremitas : akral hangat, perfusi baik.

Status Lokalis THT

Orofaring dan mulut
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Simetris/tidak Simetris
Palatum mole + Warna Merah muda
Arkus Faring Edem Tidak ada
Bercak/eksudat Tidak ada
Dinding faring Warna Merah Merah
Permukaan Rata Rata
Ukuran T3 T3
Warna Merah muda Merah muda
Permukaan Rata Rata
Muara kripti Tidak melebar Tidak melebar
Tonsil Detritus ada Tidak ada
Eksudat Tidak ada Tidak ada
Perlengketan
Tidak ada Tidak ada
dengan pilar
Warna Merah muda Merah muda
Peritonsil Edema Tidak ada Tidak ada
Abses Tidak ada Tidak ada
Lokasi Tidak ada Tidak ada
Bentuk Tidak ada Tidak ada
Tumor Ukuran Tidak ada Tidak ada
Permukaan Tidak ada Tidak ada
Konsistensi Tidak ada Tidak ada
Gigi Karies/Radiks Ada Ada
Kesan Higiene kurang
Warna Merah muda
Bentuk Normal
 Lidah
Deviasi Tidak ada
Massa Tidak ada
Massa Tidak ada
Subglotis/trakea Massa Tidak ada
Sekret Tidak ada
Sinus piriformis Massa Tidak ada
Sekret Tidak ada
Valekula Massa Tidak ada
Sekret ( jenisnya ) Tidak ada

Pemeriksaan Kelenjar getah bening leher :

Inspeksi : tidak tampak adanya tanda-tanda pembesaran kelenjar getah bening leher
Palpasi : tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening leher

Diagnosis: - Tonsilitis Akut

Terapi :
- Amoksisilin 3 x 500 mg
- Prednison 3 x 5 mg
- Paracetamol 3 x 500 mg
- Chlorpheniramine maleate (CTM) 3 x 4 mg
- Edukasi : meningkatkan higiene mulut dengan menggosok gigi dan berkumur
sebanyak minimal 2x dalam satu hari.