Laporan Kasus

“Rinosinusitis Kronik dengan Polip Nasal”

Disusun oleh :
Andi Cindy Indriyani S.ked

Pembimbing : dr. Christin Rony Nayoan, M.Kes, Sp. THT-KL

BAGIAN ILMU THT-KL

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS AL-KHAIRAAT
PALU
2021
 Identitas Pasien

Nama : Tn. A
Usia :52 Tahun

Jenis Kelamin :Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

Status Pernikahan : Sudah menikah

 Anamnesis

Keluhan Utama : Benjolan pada hidung

Anamnesis Terpimpin :Pasien laki-laki umur 52 tahun datang ke Poli Klinik

RSUD Undata dengan keluhan terdapat benjolan pada hidung sebelah kanan.
Awalnya, benjolan berada dihidung sebelah kiri, benjolan muncul sejak 5 tahun
yang lalu. sekitar 2 tahun lalu pasien disarankan untuk operasi namun pasien
tidak datang kontrol kembali. Sehingga sekarang benjolan juga muncul dihidung
sebelah kanan. Keluhan pasien berupa keluarnya cairan jernih pada hidung, dan
disertai hidung tersumbat (+/+) gangguan penghidu (+/+) bersin-bersin (+) rasa
nyeri pada wajah (-) sakit kepala (+) kadang-kadang, demam (-), pasien alergi
terhadap serbuk sari, BAB dan BAK biasa. Riwayat penyakit ASMA
Pemeriksaan THT-KL
Pemeriksaan
Telinga
DAUN TELINGA Kanan Kiri
Bentuk Normotia Normotia
Ukuran Normal Normal
Sikatrix Tidak ada Tidak ada
Infeksi Tidak ada Tidak ada
Tumor Tidak ada Tidak ada

DEPAN TELINGA Kanan Kiri

Abses/fistel Tidak ada Tidak ada
Sikatrix Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
 Pemeriksaan
Telinga
BELAKANG TELINGA Kanan Kiri
Abses/fistel Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Tumor Tidak ada Tidak ada

LIANG TELINGA Kanan Kiri

LUAR
Sama dengan Sama dengan
Warna daerah sekitar daerah sekitar
Edem Tidak ada Tidak ada
Sekret (sifat) Tidak ada Tidak ada
Serumen Minimal Minimal
Pemeriksaan
Telinga

SELAPUT GENDANG Kanan Kiri

Permukaan Intak Intak
Warna Putih Keabuan Putih Keabuan
Perforasi Tidak ada Tidak ada
Cahaya Arah jam 5 Arah jam 7

TELINGA TENGAH Kanan Kiri

(bila ada perforasi)
Mukosa Tidak di evaluasi Tidak di evaluasi
Promontorium Sulit dinilai Sulit dinilai
Sekret (sifat) Sulit dinilai Sulit dinilai
 Pemeriksaan
Hidung
Kanan Kiri
Bagian
Bentuk Mesorine Mesorine
Luar
Hidung Kelainan Kulit Tidak ada Tidak ada

Kolumella Normal Normal

Nares anterior Normal Normal

Fossa kanina Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Dinding media Normal Normal

Bagian Kanan Kiri

Dalam Vestibulum Normal Normal

Hidung Dasar Rongga Hidung

Sekret Tidak ada Tidak ada
Edema Tidak ada Tidak ada
Pemeriksaan Hidung
(Dinding Lateral)

Meatus Kanan Kiri

Nasi Polip Tidak ada Tidak ada
Inferior Edema Tidak ada Tidak ada
Sekret Tidak ada Tidak ada

Konka Kanan Kiri

Inferior Warna Normal Normal
Sekret Tidak ada Tidak ada
(sifat)
Permukaan Licin Licin
Ukuran Normal Normal
Pemeriksaan Hidung
(Dinding Lateral)

Meatus Nasi Kanan Kiri

Media Edema Tidak ada Tidak ada
Sekret Tidak ada Tidak ada
Polip Ada Ada

Konka Kanan Kiri

Media Permukaan Licin Licin
Warna Normal Normal
Sekret Tidak ada Tidak ada
Ukuran Normal Normal
 Pemeriksaan
Dinding Belakang
Hidung (Rhinoskopi Posterior)
Dinding Media Rongga Hasil
Koana Tidak dievaluasi
Hidung
Palatum Molle Tidak dievaluasi
Ujung Post. Konka Tidak dievaluasi
Hasil inferior
Warna Hiperemis (-) Ujung post. Konka Tidak dievaluasi
Permukaan Tidak ada media
(deviasi) Meatus nasi media Tidak dievaluasi
Edema Tidak ada Ostium tubae Tidak dievaluasi
Ekskoriasis Tidak ada Torus tubarius Tidak dievaluasi
Perforasi Tidak ada Fossa rosenmuler Tidak dievaluasi
Tonsil tubaria Tidak dievaluasi
Adenoid Tidak dievaluasi
 Pemeriksaan
Hidung
Kanan Kiri
Sinus
Nyeri tekanan Tidak ada Tidak ada
Paranasalis
Transiluminasi Tidak dievaluasi Tidak dievaluasi
Pemeriksaan Gigi dan
Mulut
PEMERIKSAAN Hasil
GIGI
Karies Tidak ada
Abses Tidak ada
Gusi Normal

PEMERIKSAAN Hasil
MULUT
Abses / Fistel Tidak ada
Sikatriks Tidak ada
Nyeri Tekan Tidak ada
 PemeriksaanKerongkongan
(Orofaring)

Dinding Dorsal Kanan Kiri

Mukosa Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Granula Hipertrofi (-) Hipertrofi (-)
Deformitas Tidak ada Tidak ada
Post Nasal Tidak ada Tidak ada
Drips

Dinding Lateral Kanan Kiri

Lateral Band Hipertrofi (-) Hipertrofi (-)
Deformitas Tidak ada Tidak ada
Isthmus Faucium Normal Normal
Arcus anterior Normal Normal
Arcus posterior Normal Normal
Pemeriksaan Kerongkongan (Orofaring)

Tonsil Kanan Kiri

Warna Tenang Tenang
Pembesaran T1 T1
Detritus Tidak ada Tidak ada
Kripte Tidak ada Tidak ada
perlengketan Tidak ada Tidak ada

Hipofaring Hasil
Fossa piriformis Tidak dievaluasi
Vallekula Tidak dievaluasi
Radiks lingua Tidak dievaluasi
Pemeriksaan Kerongkongan (Orofaring)

TENGGOROKAN Hasil
Epiglotis Tidak dievaluasi
Aritenoid Tidak dievaluasi
Plika vocalis Tidak dievaluasi
Subglotis Tidak dievaluasi
Trakea Tidak dievaluasi
Kelainan motorik Tidak dievaluasi
Pemeriksaan
Lainnya

Hasil
Kelenjar limfe regional Tidak ada pembesaran
Kelainan lain Tidak ada
Pemeriksaan
Penunjang
1. Tampak
gambaran massa
(lesi isodense) di
cavum nasi
2. tampak air fluid
level pada sinus
maxilla sinistra
 Resume

 Pasien laki-laki umur 52 tahun datang ke Poli Klinik RSUD Undata dengan

keluhan terdapat benjolan pada hidung sebelah kanan. Awalnya, benjolan

berada dihidung sebelah kiri, benjolan muncul sejak 5 tahun yang lalu.
sekitar 2 tahun lalu pasien disarankan untuk operasi namun pasien tidak
datang kontrol kembali. Sehingga sekarang benjolan juga muncul dihidung
sebelah kanan. Keluhan pasien berupa keluarnya cairan jernih pada hidung,
dan disertai hidung tersumbat (+/+) gangguan penghidu (+/+) bersin-bersin
(+) rasa nyeri pada wajah (-) sakit kepala (+) kadang-kadang, demam (-),
pasien alergi terhadap serbuk sari, BAB dan BAK biasa. Riwayat penyakit
ASMA
Pada pemeriksaan fisik didapatkan: Tanda vital dan
status generalisata dalam batas normal
Pada Pemeriksaan Rhinoskopi anterior :
Tampak polip di meatus nasi media dextra et sinistra.

Massa lunak berwarna putih keabu-abuan, permukaan

licin dan mengkilat.
 Resume

Pada pemeriksaan penunjang CT Scan :

1. Tampak gambaran massa (lesi isodense) di cavum nasi
2. tampak air fluid level pada sinus maxilla sinistra
 Diagnosis
Rinosinusitis Kronik dengan Polip
Nasal
 Penatalaksanaan :

Sistemik :
1. Kortikosteroid oral :
Methylprednisolone 2x8 mg
2. Antihistamin :
Cetirizine 1x10 mg
3. Mukolitik :
Ambroxol 3x1

Topikal
1. Dekongestan :
Flutikason Furoat Spray
2. Irigasi
Irigasi sinus dengan larutan Nacl 0,9%
Terima Kasih