CASE REPORT

TONSILITIS KRONIS
Pembimbing :
dr. Abraham K. Soetedjo, MM-BAT

Disusun oleh:
Ferina Yuliarta 1915021
Hendru Pradhana M. 1915015
Dewi Melati Shinta 1915008
Gina Melawati 1915031
Putrianti Aldiana 1915007

Bagian KSM Ilmu Kesehatan THT-KL

RS Immanuel – FK UK Maranatha
Bandung
2019
 Identitas Pasien
• Nama : Tn. AK
• Usia : 30 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Tempat Tinggal : Bandung
• Pekerjaan : Pedagang
• Suku Bangsa : Sunda
• Agama : Islam
• Status Pernikahan : Sudah menikah
 Anamnesis
• Keluhan utama : rasa mengganjal pada tenggorokan.
• Anamnesis khusus :
Pasien datang ke poliklinik THT dengan keluhan rasa mengganjal di
tenggorokan sejak kurang lebih 3 tahun yang lalu. Sekitar 1 tahun yang lalu
pasien sempat berobat ke dokter spesialis THT dan diberitahu bahwa
amandelnya membesar dan disarankan untuk operasi pengangkatan amandel.
Namun, pasien belum mau dioperasi dan memilih diberi pengobatan dulu
untuk mengurangi gejala. Sebelumnya pasien sering nyeri tenggorokan
disertai nyeri saat menelan serta mengeluhkan saat tidur pasien sering
merasa sesak dan mengatakan bahwa istrinya sering mendengar pasien
mengorok saat tidur dalam 3 tahun ini. Jika sedang kambuh pasien
megeluhkan adanya demam, kadang ada batuk dan pilek, suara agak serak
dan kering pada tenggorokan. Pasien juga mengeluhkan sering merasa tidak
percaya diri karena merasa sering bau mulut.
Pasien menyangkal adanya penyakit lambung, atau rasa terbakar di
tenggorokan. Tidak ada keluhan pada kedua telinga pasien.
 Anamnesis
Riwayat penyakit dahulu : saat anak-anak ada riwayat amandel,
sering nyeri tenggorokan, nyeri menelan 3 tahun yang lalu, kadang
sesak saat tidur, ngorok (+).
Riwayat penyakit keluarga : (-)
Riwayat kebiasaan : Merokok (-), alkohol (-), sering
mengkonsumsi makanan pedas & gorengan.
Riwayat operasi : (-)
Usaha berobat : ke dokter namun tidak membaik.
Riwayat alergi : memiliki alergi cuaca dingin & debu
sehinga serin menimbulkan batuk dan bersin.
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos Mentis
Kesan sakit : ringan
BB : 59 kg
TB : 160 cm
BMI : 23.04 kg/m2
Tanda-tanda Vital
• Tekanan darah : 120/70 mmHg
• Nadi : 84x/menit, regular, equal, isi cukup
• Respirasi : 20x/menit
• Suhu : 37,20 C
 Status Generalis
 Kepala
– Wajah:
- bentuk dan ukuran simetris
– Mata:
- konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-
 Leher : KGB tidak teraba membesar, trakea letak sentral
 Toraks:
– Pulmo
• Inspeksi, Palpasi : bentuk dan pergerakan simetris, taktil
fremitus ka=ki
• Perkusi: sonor
• Auskultasi: VBS ka=ki, ronkhi -/-, wheezing -/-
– Cor :
• Inspeksi : DBN
• Palpasi : DBN
• Perkusi batas – batas jantung; dalam batas normal
• Auskultasi : BJM s1=s2 murni reguler , murmur -.
 Status Generalis
 Abdomen
• Inspeksi : cembung
• Auskultasi : bising usus + normal
• Perkusi : tympani
• Palpasi : soepel, hepar dan lien tidak teraba,
nyeri tekan (-)

 Ekstremitas : akral hangat, CRT< 2’’

 Telinga Kanan Kiri
Preauricula
Kelainan kongenital Tidak ada Tidak ada
Inflamasi Tidak ada Tidak ada
Tumor Tidak ada Tidak ada

Auricula
Kelainan kongenital Tidak ada Tidak ada
Inflamasi Tidak ada Tidak ada
Tumor Tidak ada Tidak ada

Postauricula
Kelainan kongenital Tidak ada Tidak ada
Inflamasi Tidak ada Tidak ada
Tumor Tidak ada Tidak ada
Sikatrik Tidak ada Tidak ada
 Kanan Kiri
Canalis Acusticus Externus
Kelainan kongenital Tidak ada Tidak ada
Serumen Tidak ada Tidak ada
Benda asing Tidak ada Tidak ada
Inflamasi Tidak ada Tidak ada
Granulasi/ polip/ tumor Tidak ada Tidak ada
Sekret Tidak ada Tidak ada

Membran Timpani
Warna Putih mutiara Putih mutiara
Permukaan Rata Rata
Sikatrik Tidak ada Tidak ada
Refleks cahaya Ada Ada
Perforasi Tidak ada Tidak ada
Test Pendengaran Kanan Kiri

Test Garputala
• Rinne (+) (+)
• Weber Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi
•Schwabach Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa

Audiometri Tidak dilakukan Tidak dilakukan

 Hidung Kanan Kiri

Keadaan luar Bentuk dan ukuran normal Bentuk dan ukuran normal
Pasase udara normal normal

Rinoskopi Anterior
Mukosa Merah muda Merah muda
Sekret Tidak ada Tidak ada
Septum Tidak ada deviasi Tidak ada deviasi
Konka inferior Merah muda, eutrofi (+) Merah muda, eutrofi (+)
Konka media Merah muda, eutrofi (+) Merah muda, eutrofi (+)
Tumor/ Polip Tidak ada Tidak ada

Rinoskopi posterior
Choanae
Mukosa nasofaring
Konka Tidak Dilakukan
Sekret